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首页 > 医疗服务 > 医保专区

医保政策相关问题

[发布时间: 2015-09-14 13:26:17  信息来源:本站原创   作者:本站编辑 点击:次]

《青岛市社会医疗保险办法》从2015年1月1日起实施,职工医保和居民医保参保人从2015年1月1日起按照新政策享受医保相关待遇。该办法适用于市南、市北、李沧、崂山、城阳、黄岛六区和即墨、胶州、平度、莱西四市区域内全体参保人。《青岛市城镇职工基本医疗保险规定》(青岛市人民政府令第176号)、《青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》(青岛市人民政府令第191号)、《青岛市人民政府办公厅转发市卫生局等部门〈关于建立新型农村合作医疗制度的意见〉的通知》(青政办发〔2003〕16号)同时废止。

1、各类参保人员报销比例

医院等级

统筹分档

职工医保

居民医保

学生儿童

在职

退休

居民一档

居民二挡

一级

四万以下

90%

95%

85%

80%

90%

四万以上

95%

97%

二级

四万以下

88%

94%

80%

70%

85%

四万以上

95%

97%

三级

四万以下

86%

93%

70%

55%

80%

四万以上

95%

97%

 

2、各类参保人员最高保障额

  

 

职工医保

居民医保

在职

退休

居民一档

居民二挡

医保支付限额

20万

20万

18万

18万

大病医疗保险

60万

60万

60万

60万

大病医疗救助

10万

10万

10万

10万

合计

90万

90万

88万

88万

 

3、我市社会医疗保险的起付标准是怎么规定的?

社会医疗保险参保人住院和门诊大病治疗,在一、二、三级医院的起付标准分别为200元、500元、800元。第一次住院全额负担,第二次减半,第三次及以上均按100元负担。参保人门诊大病治疗,在一个年度内负担一个起付标准。

4、居民医保参保人的住院待遇是如何规定的?

居民医保参保人在一、二、三级定点医疗机构住院发生的、起付标准以上的统筹支付范围内医疗费用,一档缴费的成年居民支付比例分别为85%、80%、70%;二档缴费的成年居民分别为80%、70%、55%;学生儿童分别为90%、85%、80%。成年居民在实行基本药物制度的街道、镇卫生院(社区卫生服务中心)住院,支付比例提高5个百分点。

5、大病医疗保险待遇是如何规定的?

社会医疗保险参保人在定点医药机构发生的住院和门诊大病医疗费,经基本医疗保险支付后,统筹范围内的个人负担费用可按规定纳入大病医疗保险支付范围:

(一)超限补助。超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费,职工补助 90%;居民一档、学生儿童补助80%,居民二档补助70%。一个年度内最高补助40万元。

(二)大额补助。在一个年度内累计超过大病医疗保险起付标准(具体标准另行制定公布)以上的部分,职工补助75%;居民一档、学生儿童补助60%;居民二档补助50%。医保参保人中,尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗参保人的大病医疗保险起付标准统一为3000元,超出起付标准以上的部分,职工补助75%;居民一档、学生儿童补助70%;居民二档补助60%。一个年度内最高支付20万元 

6、哪些医疗费用可以纳入大病医疗救助的救助范围?

社会医疗保险参保人在享受基本医疗保险待遇和大病医疗保险待遇的同时,在定点医药机构发生的下列住院、门诊大病医疗费用纳入大病医疗救助资金支付范围:(一)符合条件的参保人使用特药特材发生的医疗费用;(二)基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录外治疗必需的医疗费用;(三)基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录最高费用限额以上治疗必需的医疗费用。

7、社会医疗保险参保人大病医疗救助待遇是如何规定的?

职工医保参保人和居民医保参保人实行统一的大病医疗救助待遇。参保人在定点医药机构发生的住院、门诊大病医疗费,在享受基本医疗保险待遇和大病医疗保险待遇的基础上,统筹范围外的个人负担费用可按规定纳入大病医疗救助资金支付范围:

(一)符合条件的参保人使用特药特材发生的医疗费,救助70%。

(二)统筹范围外治疗必需的医疗费,年度累计超过5万元以上的部分救助60%。抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘家庭参保人不设大额救助起付标准。一个年度内大额救助最高支付10万元。

(三)符合条件的低收入家庭参保人,还可按规定享受民政部门的特殊医疗救助待遇。

 

8、城乡统筹后,职工和居民就医购药报销目录一致吗?

医保城乡统筹后,职工和居民统一执行医疗保险药品、医疗服务项目、医疗服务设施”等三个目录。农村居民报销范围进一步扩大,仅用药报销品种就由原来的900余种扩大到2400余种。

9、独生子女的医保待遇有特别规定吗?

计划生育政策是我国的基本国策,为了更好地落实计划生育政策,独生子女的住院医疗、门诊大病医疗、意外伤害门急诊医疗的费用,基本医疗保险基金在学生儿童规定支付比例的基础上增加5个百分点。

10、职工社会医疗保险的待遇等待期是如何规定的?

职工社会医疗保险设定了等待期规定,符合参加职工社会医疗保险条件的人员,应当在3个月内及时办理参保缴费。连续续费不满6个月的,只享受基本医疗保险个人账户待遇;连续缴费满6个月后,按照规定享受职工社会医疗保险待遇。中断参保三个月以上的职工,再次参保时等待期重新计算。 

11、哪些人员可以不受职工医保待遇等待期的限制?

就业当年度参加职工社会医疗保险的各类学校全日制应届毕业生、转业或者复员一年内参加职工社会医疗保险的军转干部和复员退伍军人以及其他符合政策规定的人员,可以不受等待期的限制,从缴费次月起按照规定享受职工社会医疗保险待遇。 

12、学生儿童的普通门诊医疗费是否可以纳入统筹支付?

学生儿童的普通门诊医疗费纳入了基本医疗保险统筹支付范围。学生儿童在定点医疗机构发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费,由基本医疗保险统筹基金按规定支付:少年儿童支付比例为40%,一个年度内最高支付300元;大学生支付比例为70%,暂不设最高支付限额。

13、社会医疗保险参保人的医疗年度如何计算?

社会医疗保险参保人的医疗年度统一调整为按自然年度计算,每个参保人的医疗年度都是一样的,即每年的1月1日到12月31日。

14、基本医疗保险基金不予支付的医疗费用包括哪些?

基本医疗保险基金不予支付的医疗费用包括以下几类:(一)“三个目录”以外费用;(二)超过基本医疗保险最高费用限额的费用;(三)“三个目录”内乙类药品和诊疗项目进统筹前个人自负的费用;(四)个人按起付标准负担的费用;(五)进入统筹金支付范围后的按分档比例自负费用;(六)符合统筹支付标准、超出基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用。参保人住院和门诊大病治疗发生的(一)、(二)项费用,按规定纳入大病医疗救助范围;(三)、(四)、(五)、(六)项费用,按规定纳入大病医疗保险范围。

15、什么是基本医疗保险三个目录

参保人参保后,并不是所有的医疗费用都能够纳入统筹支付范围,而是在用药、诊疗、服务设施等方面有一个基本的规范,即基本医疗保险的“药品目录”、“诊疗项目目录”、“医疗服务设施范围”,简称医疗保险“三个目录”。参保人发生的“三个目录”范围以外的费用,不纳入统筹报销。列入“三个目录”的药品和项目分甲、乙两类管理,其中甲类药品和项目可直接进入统筹支付范围,乙类药品和项目须首先个人自负一定比例才能进入统筹支付范围。 

16、使用药品目录内药品发生的费用,能否全部报销?

不能。使用“药品目录”内“甲类药品”发生的费用,在纳入医保报销前,个人不用负担任何费用;使用“乙类药品”发生的费用,个人需按照“自负比例”、“最高费用限额”等规定先负担一定的费用,再纳入医保按规定报销。

17药品目录限制使用范围怎样理解,如何选择用药?

《药品目录》中有部分价格较贵的药品,比较容易滥用,且根据病情只对几种疾病必用、疗效确切,其他疾病根据病情可用可不用,且在目录中有同类替代药品。所以,根据病情、疗效等因素确定了药品的病种使用范围,仅限于某种或某几种疾病使用,其他疾病使用则个人自费或提高个人负担比例。这些规定在“药品目录”中均有明显标志。

例如:“安宫牛黄丸”仅限于“高热、神昏、抢救病人用”,治疗其他疾病的则自费或选择“药品目录”中其他清热开窍剂类药物替代。

18、使用药品目录内的药品是否受药品规格限制?

只要药品通用名、剂型在药品目录中,除了复合药物、100mml以上大容量注射液和设定了最高费用限额的品种除外,医院在使用时不受药品规格的限制,均可按规定纳入报销范围。复合药物、大容量注射液和设定了最高费用限额的品种,须经人力资源社会保障行政部门对其价格进行核定,确定最高费用限额后,方可纳入医保报销范围。

19、《诊疗项目及医疗服务设施范围》包括的主要内容有哪些?

诊疗项目及医疗服务设施范围主要有项目名称、项目等级、自负比例、收费标准、计价单位、最高费用限额、限制使用范围等。其中项目等级、自负比例、最高费用限额、限制使用范围的含义与药品目录一致。收费标准、计价单位属于物价收费政策,是物价部门确定的收费标准。

20、哪些医疗服务设施费用不纳入基本医疗保险社会统筹金支付范围?

按照国家规定,基本医疗保险不予支付的生活服务项目和服务设施费用主要包括:就(转)诊交通费、急救车费;空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费以及损坏公物赔偿费;陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;膳食费;文娱活动费以及其他特需生活服务费。

 

 

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