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首页 > 院务公开 > 信息公开详情

永康市第一人民医院信息公开申请表

[发布时间: 2015-01-23 11:02:03  作者:本站编辑  来源: 本站原创  浏览次数:]
 
 
申请人信息
公民
姓  名
 
工作单位
 
 
证件名称
 
证件号码
 
 
通信地址
 
邮政编码
 
 
联系电话
 
 
电子邮箱
 
 
法人、其他组织
名  称
 
组织机构代码
 
 
营业执照信息
 
 
法人代表
 
联系人姓名
 
 
联系人电话
 
 
联系人电子邮件
 
 
申请人签名或者盖章
 
 
申请日期
 
 
所需信息概况
所需信息的内容描述
 
 
 
 
 
 
 
选填内容
 
所需信息的索取号
 
 
所需信息的用途
 
 
是否申请减免费用
□   申请。
请提供相关证明
□   不
所需信息的提供方式
(可多选)
□   纸面
□   电子邮件
□   光盘
□   磁盘
获取信息的方式(可多选)
□   邮寄
□   快递
□   电子邮件
□   传真
□   自行领取、当场阅读、抄录
 
□ 若本机关无法按照指定方式提供所需信息,也可接受其他方式
 
 

 

本部地址:山东省青岛市燕儿岛路5号 青岛眼科医院(本部)电话:0532-85876380
北部院区地址:山东省青岛市李沧区大崂路1118号 青岛眼科医院(北部院区)电话:0532-87610668
市北门诊部地址:山东省青岛市市北区威海路371号 青岛眼科医院(市北门诊部)电话:0532-66028321
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