慢性胃炎
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概述

        慢性胃炎(chronic gastritis)是由各种病因引起的胃黏膜慢性炎症。根据病理组织学改变和病变在胃的分布部位,结合可能病因,将慢性胃炎分成非萎缩性(以往称浅表性)、萎缩性和特殊类型三大类。其发病率居各种胃病之首,年龄越大,发病率越高,特别是50岁以上的更为多见,男性高于女性。

病因描述
病因学尚未完全阐明,一般认为与周围环境的有害因素及易感体质有关。 (一)幽门螺杆菌感染; (二)饮食和环境因素:饮食中高盐和缺乏新鲜蔬菜水果与胃黏膜萎缩、肠化生以及胃癌的发生密切相关。酗酒、服用非甾体类消炎药物、某些刺激性食物等均可反复损伤胃黏膜。 (三)自身免疫:自身免疫性胃炎以富含壁细胞的胃体黏膜萎缩为主;患者血液中存在自身抗体如壁细胞抗体,伴恶性贫血者还可查到内因子抗体;本病可伴有其他自身免疫病如桥本甲状腺炎、白癜风等。上述表现提示本病属自身免疫病。自身抗体攻击壁细胞,使壁细胞总数减少,导致胃酸分泌减少或丧失;内因子抗体与内因子结合,阻碍维生素Bzz吸收不良从而导致恶性贫血。 (四)其他因素:幽门括约肌功能不全时含胆汁和胰液的十二指肠液反流入胃,可削弱胃黏膜屏障功能。遗传因素也已受到重视。
症状描述
本病进展缓慢,常反复发作,中年以上好发病,并有随年龄增长而发病率增加的倾向。部分患者可无任何症状,多数患者可有不同程度的消化不良症状,体征不明显。各型胃炎其表现不尽相同。 (一)浅表性胃炎: 可有慢性不规则的上腹隐痛、腹胀、嗳气等,尤以饮食不当时明显,部分患者可有反酸,上消化道出血,此类患者胃镜证实糜烂性及疣状胃炎居多。 (二)萎缩性胃炎: 不同类型、不同部位其症状亦不相。胃体胃炎一般消化道症状较少,有时可出现明显厌食、体重减轻,舌炎、舌乳头萎缩。可伴有贫血,在我国发生恶性贫血者罕见。萎缩性胃炎影响胃窦时胃肠道症状较明显,特别有胆汁反流时,常表现为持续性上中腹部疼痛,于进食后即出,可伴有含胆汁的呕吐物和胸骨后疼痛及烧灼感,有时可有反复小量上消化道出血,甚至出现呕血,此系胃粘膜屏障遭受破坏而发生急性胃粘膜糜烂所致。 (三)慢性胃炎大多无明显体征,有时可有上腹部轻压痛。
检查
1、胃镜及活组织检查: 胃镜检查并同时取活组织作病理组织学检查是诊断慢性胃炎的最可靠方法。内镜下非萎缩性胃炎可见红斑(点、片状或条状)、黏膜粗糙不平、出血点/斑、黏膜水肿、渗出等基本表现。内镜下萎缩性胃炎有两种类型,即单纯萎缩性胃炎和萎缩性胃炎伴增生。前者主要表现为黏膜红白相间/白相为主、血管显露、色泽灰暗、皱襞变平甚至消失;后者主要表现为黏膜呈颗粒状或结节状。内镜下非萎缩性胃炎和萎缩性胃炎皆可见。伴有糜烂(平坦或隆起)、出血、胆汁反流。胃黏膜活组织的组织病理学检查所见已如上述。由于内镜所见与活组织检查的病理表现不尽一致,因此诊断时应两者结合,在充分活检基础上以组织病理学诊断为准。为保证诊断的准确性及对慢性胃炎进行分类,活组织检查宜在多部位取材且标本要够大(达到黏膜肌层),取材多少示病变情况和需要,一般2~5块,胃窦小弯、大弯、胃角及胃体下部小弯是常用的取材部位。 2、幽门螺杆菌检测: 活组织病理学检查时可同时检测幽门螺杆菌,并可在内镜检查时再多取1块活组织作快速尿素酶检查以增加诊断的可靠性。根除幽门螺杆菌治疗后,可在胃镜复查时重复上述检查,亦可采用非侵人性检查。 3、自身免疫性胃炎的相关检查: 疑为自身免疫性胃炎者应检测血PCA和IFA,如为该病PCA多呈阳性,伴恶性贫血时IFA多呈阳性。血清维生素Blz浓度测定及维生素B,z吸收试验有助恶性贫血诊断。 4、血清胃泌素G17、胃蛋白酶原I和Ⅱ测定: 属于无创性检查,有助判断萎缩是否存在及其分布部位和程度,近年国内已开始在临床试用。胃体萎缩者血清胃泌素G17水平显著升高、胃蛋白酶原I和(或)胃蛋白酶原I/II比值下降;胃窦萎缩者血清胃泌素G17水平下降、胃蛋白酶原I和胃蛋白酶原I/II比值正常;全胃萎缩者则两者均低。
诊断鉴别
诊断: 确诊必须依靠胃镜检查及胃黏膜活组织病理学检查。幽门螺杆菌检测有助于病因诊断。怀疑自身免疫性胃炎应检测相关自身抗体及血清胃泌素。 鉴别: 应与胃癌、消化性溃疡、慢性胆道疾病等鉴别。
并发症
(一)胃出血 慢性胃炎出血并不少见:粘膜萎缩变薄、血管显露、粗糟食物磨搓、粘膜糜烂出血,以黑便为主要表现,若出血量大时,可突然吐血,重者头晕、心慌、眠黑、大汗、甚至休克等。 (二)贫血 慢性胃炎大量失血后伴有两种贫血:1、巨幼红细胞贫血,即恶性贫血。患者具有贫血表现:头晕、乏力、心悸、面色苍白;2、缺铁性贫血。一是慢性失血所致;二是慢性胃炎患者吃饭少,营养不足引起。 (三)胃溃疡 胃溃疡与浅表性胃炎、糜烂性胃炎同在,存在明显的炎症刺激,胃粘膜萎缩变薄,并发糜烂、溃疡,应及时进行胃镜检查,以免延误诊治。 (四)胃癌前期 据国际卫生组织统计,在胃癌高发区,经10-20年随访,平均胃癌发生率为10%,他们的发展脉络为:浅表性胃炎-慢性胃炎-肠化生或不典型增生-胃癌。慢性胃炎的癌变与胃炎性增生密切有关。有两种情况的慢性胃炎易癌变:1、慢性胃炎伴有恶性贫血者,癌变发生率比其它胃肠病要高出20倍以上,要引起胃肠病患者重视。2、萎缩性炎伴肠化及重度不典型增生者。
治疗
(一)关于根除幽门螺杆菌 对于幽门螺杆菌引起的慢性胃炎是否应常规根除幽门螺杆菌尚缺乏统一意见。成功根除幽门螺杆菌可改善胃黏膜组织学、可预防消化性溃疡及可能降低胃癌发生的危险性、少部分患者消化不良症状也可取得改善。 2006年中国慢性胃炎共识意见,建议根除幽门螺杆菌特别适用于: 1.伴有胃黏膜糜烂、萎缩及肠化生、异型增生者; 2.有消化不良症状者; 3.有胃癌家族史者。 (二)关于消化不良症状的治疗 有消化不良症状而伴有慢性胃炎的患者,症状与慢性胃炎之间并不存在明确的关系,因此症状治疗事实上属于功能性消化不良的经验性治疗,抑酸或抗酸药、促胃肠动力药、胃黏膜保护药、中药均可试用,这些药物除对症治疗作用外,对胃黏膜上皮修复及炎症也可能有一定作用。 (三)自身免疫性胃炎的治疗 目前尚无特异治疗,有恶性贫血时注射维生素bz后贫血可获纠正。 (四)异型增生的治疗 异型增生是胃癌的癌前病变,应予高度重视。对轻度异型增生除给予上述积极治疗外,关键在于定期随访。对肯定的重度异型增生则宜予预防性手术,目前多采用内镜下胃黏膜切除术。