慢性胰腺炎
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概述

        慢性胰腺炎(chronic pancreatitis,CP)是指由于各种不同原因所致的胰实质和胰管,节段性或弥漫性的慢性进展性炎症,导致胰腺组织和(或)胰腺功能不可逆的损害。临床表现为反复发作性或持续性腹痛、腹泻或脂肪泻、消瘦、黄疸、腹部包块和糖尿病等。我国慢性胰腺炎多见于中年男性,以30~60岁,平均年龄46.6岁,男:女比为2.6:1,与西方国家基本相似。

病因描述
(一)胆道系统疾病:在各种胆道系统疾病中以胆囊结石最多见,其他依次为:胆管结石、胆囊炎、胆管不明原因狭窄和胆道蛔虫。 (二)长期酗酒。 (三)其他:以下因素可诱发慢性胰腺炎 1、营养不良; 2、甲状旁腺功能亢进的高钙血症; 3、胰管内蛋白凝聚沉淀; 4、高脂血症; 5、血管因素; 6、遗传因素; 7、先天性胰腺分离畸形; 8、急性胰腺炎造成的胰管狭窄; 9、免疫疾病相关的CP:系统性红斑狼疮、干燥综合征、原发性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化等。
症状描述
主要为慢性胰腺炎四联症:腹痛、体重下降、糖尿病和脂肪泻。 (一)腹痛:最突出的症状,90%以上的患者有程度不等的腹痛。初为间歇性,后转为持续性腹痛,性质可为隐痛、钝痛、钻痛甚至剧痛,多位于中上腹可偏左或偏右,可放射至腰背部,呈束腰带状。患者取坐位,膝屈曲位时疼痛可有所缓解;躺下或进食时疼痛加剧。 (二)胰腺功能不全的表现:慢性胰腺炎的后期,可出现吸收不良综合征和糖尿病的表现。由于胰腺外分泌功能障碍引起腹胀、食欲减退、体重下降、恶心、嗳气、厌食油腻、乏力、消瘦、腹泻甚至脂肪泻。常伴有维生素A、D、E、K缺乏症,如夜盲症、皮肤粗糙,肌肉无力和出血倾向等。约半数的慢性胰腺炎患者可因胰腺内分泌功能不全发生糖尿病。 (三)体征:腹部压痛与腹痛不相称,多数仅有轻度压痛。当并发假性囊肿时,腹部可扪及表面光整的包块。当胰头肿大和纤维化肿块及胰腺囊肿压迫胆总管,可出现黄疸。少数患者可出现腹水和胸水、消化性溃疡和上消化道出血、多发性脂肪坏死、血栓性静脉炎或静脉血栓形成及精神症状。
检查
(一)胰腺外分泌功能试验 1、直接刺激试验:静脉注射胰泌素1U/kg,其后收集十二指肠内容物,测定胰液分泌量及碳酸氢钠浓度。慢性胰腺炎患者80分钟内胰液分泌<2ml/kg(正常>2ml/kg),碳酸氢钠浓度<90mmol/L(正常>90mmol/L)。 2、间接刺激试验: ①Lumdh试验:标准餐后十二指肠液中胰蛋白酶浓度<6IU/L。为胰功能不全; ②胰功肽试验(粪弹力蛋白酶):由于弹力蛋白酶在肠道不被破坏,其粪便中的浓度高于其在胰液中的浓度,采用酶联免疫法检测,当粪便中弹力蛋白酶<200pg/g时为异常。与以往的尿BT-PABA(N一苯甲酰一L_酪氨酰对氨苯甲酸,简称BT—PABA)法比,不受尿量、服药、腹泻以及肾功能不全等因素的影响。 (二)吸收功能试验 1.粪便(72小时):脂肪检查慢性胰腺炎患者因胰酶分泌不足,粪便中性脂肪、肌纤维和氮含量增高。予80g脂肪的食物后,72小时粪便的脂肪排泄量,正常人平均应<6g/d。 2.维生素B12吸收试验应用:维生素B12吸收试验显示不正常时,口服碳酸氢钠和胰酶片后被纠正者,提示维生素B12的吸收障碍与胰分泌不足有关。 (三)淀粉酶测定 慢性胰腺炎急性发作时,血、尿淀粉酶可一过性增高。严重的胰外分泌功能不全时,血清胰型淀粉酶同工酶大多降低。 (四)胰腺内分泌测定 1、血清缩胆囊素(CCK):正常为30~300pg/ml,慢性胰腺炎可高达8000pg/ml,与胰外分泌减少,对CCK的反馈抑制作用减弱有关。 2、血浆胰多肽主要由胰腺PP细胞分泌,空腹血浓度正常为8~313pmol/L,餐后血浆中其浓度迅速增高,而慢性胰腺炎患者血浆胰多肽明显下降。 3、空腹血浆胰岛素水平大多正常,口服葡萄糖、甲苯磺丁脲或静注胰高血糖素后血浆胰岛素不上升者,反映胰腺内胰岛素储备减少。 (五)影像学检查 1、腹部X线平片:观察位于第1~3腰椎左侧胰腺区钙化或结石,对诊断有意义。 2、B超和CT检查:可见胰腺增大或缩小、边缘不清、密度异常、钙化斑或结石、囊肿等改变。 3、经十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP):对诊断慢性胰腺炎有重要价值。可显示主胰管口径增大而不规则,可呈串珠状,胰管扭曲变形,可有胰管不规则狭窄或胰管中断,胰管小分支有囊性扩张。并可显示胆管系统病变。 4、磁共振胰胆管成像(MRCP):是无创性、无需造影剂即可显示胰胆系统的检查手段,在显示主胰管病变方面,效果与ERCP相同。 5、超声内镜:是无创性、无需造影剂即可显示胰胆系统的检查手段,在显示主胰管病变方面,效果基本与ERCP相同;对于胰腺实质病变的判断优于ERCP,诊断标准仍需完善。
诊断鉴别
诊断: 1、有明确的胰腺炎组织学诊断; 2、有明确的胰腺钙化; 3、有典型慢性胰腺炎症状体征,有明显的胰腺外分泌障碍和ERCP等典型慢性胰腺炎影像学特征,除外胰腺癌; 4、EUS有典型的慢性胰腺炎影像学特征。目前尚无慢性胰腺炎的早期诊断检查手段。 鉴别: 慢性胰腺炎与胰腺癌鉴别尤为重要,且有一定的难度,需进行细针穿刺活体组织检查,甚至剖腹手术探查。慢性胰腺炎的腹痛与脂肪泻需注意与其他疾病鉴别。
并发症
最常见的并发症是假性囊肿的形成及十二指肠、共同通道的机械性梗阻,较少见的并发症有脾静脉血栓形成并门脉高压、假性动脉瘤的形成(尤其是脾动脉)及胰源性胸、腹水。
治疗
(一)内科治疗 1、病因治疗:戒酒,积极治疗胆道疾病。防止急性发作,宜进低脂肪、高蛋白食物,避免饱食。 2、对症治疗: ①镇痛:胰酶制剂替代治疗有一定止痛作用;止痛药尽量先用小剂量非成瘾性镇痛药,对顽固性疼痛进行腹腔神经丛阻滞或内脏神经切除术; ②补充胰酶:消化不良,特别对脂肪泻病人,应给予大量外源性胰酶制剂; ③控制糖尿病:合并糖尿病者可给予胰岛素治疗。 3、内镜治疗:通过内镜排除胰管蛋白栓子或结石,对狭窄的胰管可放置内支架引流。 (二)手术治疗 1、手术适应证为: ①内科治疗不能缓解腹痛,发生营养不良者; ②合并胰腺脓肿或胰腺假性囊肿者; ③不能排除胰腺癌者; ④瘘管形成者; ⑤胰腺肿大压迫胆总管引起阻塞性黄疸者; ⑥有脾静脉血栓形成和门静脉高压症引起出血者。 2、手术目的:减轻疼痛,延缓疾病发展,不能根治。