幽门梗阻
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消化内科
概述

        幽门梗阻指的是胃的幽门部位,由于溃疡或癌瘤等病变所致的食物和胃液通过障碍。由于幽门通过障碍,胃内容物不能顺利入肠,而在胃内大量潴留,导致胃壁肌层肥厚,胃腔扩大及胃黏膜层的炎症,水肿及糜烂。它可分为不完全性梗阻和完全性梗阻两大类。

        临床上因病人长期不能正常进食,并大量呕吐,导致严重的营养不良,低蛋白血症及贫血,并有严重脱水、低钾及碱中毒等水、电解质紊乱。         

病因描述
(一)消化性溃疡所致 1、痉挛性梗阻:幽门附近溃疡,刺激幽门括约肌反射性痉挛所致; 2、炎症水肿性梗阻:幽门区溃疡本身炎症水肿; 3、瘢痕性梗阻:溃疡胼胝硬结,溃疡愈后瘢痕挛缩。临床表现有:呕吐,痛节律变为持续、制酸剂失效,腹胀、胃内有振水声; 4、粘连性梗阻:溃疡炎症或穿孔后引起粘连或牵拉。 (二)肿瘤所致 1、恶性肿瘤所致的PO(某些幽门部或胃窦部癌肿,恶性淋巴瘤十二指肠癌向幽门区浸润、胰头癌之巨大的瘤体压迫胃出口时均可导致PO); 2、良性肿瘤所致的PO(胃异位胰腺,有人报道胰腺假性囊肿所致的胃出口梗阻)。 (三)炎症所致(总胆管并发胆囊压迫性幽门梗阻) (四)先天性病变所致 1、幼儿先天性肥厚性幽门狭窄(HPS); 2、成人HPS; 3、胃粘膜隔; 4、环状胰腺; 5、先天性幽门闭锁。 (五)其他原因所致 1、腐蚀性狭窄(常发生于吞食腐蚀性物质后); 2、手术后狭窄,胃手术后吻合口缝得较小,伴明显水肿或术中胃网膜弓被破坏,大网膜坏死炎症,包绕并缩窄吻合口可引起梗阻。
症状描述
(一)腹部疼痛及饱胀感:幽门梗阻多在进食后发生,入晚尤甚,嗳气带有臭味。常于餐后上腹疼痛加重,随着胃潞留的出现,变为上腹弥漫性胀痛或饱胀不适。 (二)呕吐:呕吐是幽门梗阻的最突出症状,多发生在下午或晚上,呕吐量大,一次可达一升以上,呕吐物为宿食,伴有酸臭味。患者于呕吐后症状减轻或完全消失,故喜自行诱发呕吐。 (三)胃蠕动波与震水音:内容物通过幽门因难,胃肌强烈收缩,有时可见胃蠕动波,蠕动波由左向右,走向幽门方向,止于该处。在空腹时,轻轻用手扶双佣腰部,然后左右摇动,可听见胃内水的振动声音。 (四)上腹膨隆:由于胃内排空障碍,胃内容物潴留过多,致使胃处于扩张状态。 (五)脱水征:由于呕吐过多可致患者营养不良及脱水,病人表现为皮肤干燥,弹性差,消瘦及衰弱面容。 (六)碱中毒:由于患者频繁呕吐,丢失大量的水与电解质,而发生脱水及电解质紊乱,引起碱中毒。有时可出现四肢抽搐、嗜睡、肌肉软弱、腱反射消失,以致昏迷。 (七)其他:尿少、便秘、脱水、消瘦,严重时呈现恶液质。
检查
1、实验室检查:血常规检查可发现因营养不良所致轻度贫血,血化学显示钠、钾、氯都低于正常,二氧化碳结合力和pH值升高,二氧化碳分压亦高,呈低钾性碱中毒。非蛋白氮或尿素氮因尿少亦高于正常。由于长期饥饿,可出现低蛋白血症。 2、胃容物抽吸:是判定有无胃潴留的简单可靠方法。如餐后4h仍能抽出胃液300ml以上,或禁食一夜后晨起可抽出胃液200ml以上,提示胃潴留存在。若胃液中混有宿食,则支持幽门梗阻诊断。 3、盐水负荷试验:抽尽胃液后,注入等渗盐水750ml,30min后再抽出全部胃内容物,若达400ml以上,可认为有幽门梗阻存在。 4、X线检查:腹部X线平片可见胀大之胃泡。如行上消化道钡餐造影检查,可明确诊断,且可了解梗阻之性质,但对有严重梗阻之患者,由于胃内有大量食物存留,影响钡剂之充盈,故常不能判明梗阻之性质。对此类患者可先行胃肠减压,待吸尽胃内容后再行钡餐检查,常有助于诊断。 5、纤维胃镜检查:纤维胃镜检查不但可确定梗阻之有无,同时可确定梗阻之性质,并可做刷洗细胞检查或活体组织检查以明确诊断,如胃潴留影响检查,可在直视下吸引后再行检查。
诊断鉴别
诊断: 根据溃疡病史、典型症状以及X线和胃镜检查结果,不难作出诊断。 鉴别: 活动期溃疡所致幽门痉挛和水肿、胃癌所致的幽门梗阻、十二指肠壶腹部以下的梗阻性病变。
并发症
病程较长,病人逐渐出现全身乏力,日益消瘦,体重下降,尿少、便秘,有时出现精神症状及手足搐搦等。胃溃疡,十二指肠溃疡是最常见并发症。
治疗
(一)非手术疗法:由幽门痉挛或炎症水肿所致梗阻,应以非手术治疗,方法是:胃肠减压,保持水电解质平衡及全身支持治疗。 (二)手术疗法:瘢痕所致幽门梗阻和非手术治疗无效的幽门梗阻应视为手术适应症。手术的目的是解除梗阻,使食物和胃液能进入小肠,从而改善全身状况。 常用的手术方法有: 1、胃空肠吻合术:方法简单,近期效果好,死亡率低,但由于术后吻合溃疡发生率很高,故现在很少采用。对于老年体弱,低胃酸及全身情况极差的患者仍可考虑选用。 2、胃大部切除术:如患者一般情况好,在我国为最常用的术式。 3、迷走神经切断术:迷走神经切断加胃窦部切除术或迷走神经切断加胃引流术,对青年患者较适宜。 4、高选择性迷走神经切断术:近年有报道高选择性迷走神经切除及幽门扩张术,取得满意效果。