二尖瓣关闭不全
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心血管内科
概述

        收缩期二尖瓣关闭依赖于二尖瓣装置(瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌)和左心室的结构和功能的完整性,其中任一部分异常均可引起二尖瓣关闭不全。

病因描述
(一)风湿性心脏病:在我国为最常见病因,女性多见。常伴有二尖瓣狭窄和主动脉瓣损害。 (二)二尖瓣脱垂:部分为其他遗传性结缔组织病(如马方综合征)的表现之一。 (三)冠心病:由于左室乳头肌或基底的左室心肌慢性缺血或梗死后纤维化,致乳头肌功能失常。 (四)腱索断裂:多数原因不明(特发性),偶可继发于二尖瓣脱垂,后叶腱索受累较多见。 (五)二尖瓣环和环下部钙化:为老年退行性改变。 (六)感染性心内膜炎:赘生物破坏瓣叶边缘、瓣叶穿孔或炎症愈合后瓣叶挛缩畸形。 (七)左室显著扩大:瓣环扩张和乳头肌侧移所致。 (八)其他少见原因:先天性畸形、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、肥厚型梗阻性心肌病、心内膜心肌纤维化和左房粘液瘤等。
症状描述
(一)症状 1、急性:轻度二尖瓣反流仅有轻微劳力性呼吸困难。严重反流(如乳头肌断裂)很快发生急性左心衰竭,甚至发生急性肺水肿心源性休克。 2、慢性:轻度二尖瓣关闭不全可终身无症状。严重反流有心排出量减少,首先出现的突出症状是疲乏无力,肺淤血的症状如呼吸困难出现较晚。 (1)风心病:从首次风湿热后,无症状期远较二尖瓣狭窄长,常超过20年。一旦出现明显症状,多已有不可逆的心功能损害。急性肺水肿和咯血较二尖瓣狭窄少见。 (2)二尖瓣脱垂:一般二尖瓣关闭不全较轻,多无症状,或仅有胸痛、心悸、乏力、头昏,体位性晕厥和焦虑等,可能与自主神经功能紊乱有关。严重的二尖瓣关闭不全晚期出现左心衰竭。 (二)体征 1、慢性 (1)心尖搏动:呈高动力型,左心室增大时向左下移位。 (2)心音:风心病时瓣叶缩短,导致重度关闭不全时,第一心音减弱。二尖瓣脱垂和冠心病时第一心音多正常。由于左心室射血时间缩短,A2提前,第二心音分裂增宽。严重反流时心尖区可闻及第三心音。二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音。 (3)心脏杂音:瓣叶挛缩所致者(如风心病),有自第一心音后立即开始、与第二心音同时终止的全收缩期吹风样高调一贯型杂音,在心尖区最响。杂音可向左腋下和左肩胛下区传导。后叶异常时,如后叶脱垂、后内乳头肌功能异常、后叶腱索断裂,杂音则向胸骨左缘和心底部传导。在典型的二尖瓣脱垂为随喀喇音之后的收缩晚期杂音。冠心病乳头肌功能失常时可有收缩早期、中期、晚期或全收缩期杂音。腱索断裂时杂音可似海鸥鸣或乐音性。反流严重时,心尖区可闻及紧随第三心音后的短促舒张期隆隆样杂音。 2、急性:心尖搏动为高动力型。第二心音肺动脉瓣成分亢进。非扩张的左心房强有力收缩所致心尖区第四心音常可闻及。由于收缩末左室房压差减少,心尖区反流性杂音于第二心音前终止,而非全收缩期杂音,低调,呈递减型,不如慢性者响。严重反流也可出现心尖区第三心音和短促舒张期隆隆样杂音。
检查
1、X线检查:轻度二尖瓣关闭不全者,可无明显异常发现。严重者左心房和左心室明显增大,明显增大的左心房可推移和压迫食道。肺动脉高压或右心衰竭时,右心室增大。可见肺静脉郁血,肺间质水肿和Kerley B线。常有二尖瓣叶和瓣环的钙化。左心室造影可对二尖瓣返流进行定量。 2、心电图检查:轻度二尖瓣关闭不全者心电图可正常。严重者可有左心室肥大和劳损;肺动脉高压时可出现左,右心室肥大的表现。慢性二尖瓣关闭不全伴左心房增大者多有心房颤动。窦性心律者P波增宽且呈双峰形,提示左心房增大。 3、超声心动图检查:是检测和定量二尖瓣返流的最准确的无创性诊断方法,二维超声心动图上可见二尖瓣前后叶反射增强,变厚,瓣口在收缩期关闭对合不佳;腱索断裂时,二尖瓣可呈连枷样改变,在左心室长轴面上可见瓣叶在收缩期呈鹅颈样钩向左心房,舒张期呈挥鞭样漂向左心室。M型超声可见舒张期二尖瓣前叶EF斜率增大,瓣叶活动幅度增大;左心房扩大,收缩期过度扩张;左心房扩大及室间隔活动过度。多普勒超声显示左心房收缩期返流。左心声学造影见造影剂在收缩期由左心室返回左心房。 4、放射性核素检查:放射性核素血池显象示左心房和左心室扩大,左心室舒张末期容积增加。肺动脉高压时,可见肺动脉主干和右心室扩大。 5、右心导管检查:右心室,肺动脉及肺毛细血管压力增高,肺循环阻力增大,左心导管检查左心房压力增高,压力曲线v波显著,而心排血量减低。
诊断鉴别
诊断: 急性者,如突然发生呼吸困难,心尖区出现收缩期杂音,X线心影不大而肺淤血明显和有病因可寻者,如二尖瓣脱垂、感染性心内膜炎、急性心肌梗死、创伤和人工瓣膜置换术后,诊断不难。慢性者,心尖区有典型杂音伴左心房室增大,诊断可以成立,确诊有赖超声心动图。 鉴别: 三尖瓣关闭不全、室间隔缺损、胸骨左缘收缩期喷射性杂音。
并发症
心房颤动可见于3/4的慢性重度二尖瓣关闭不全患者;感染性心内膜炎较二尖瓣狭窄常见;体循环栓塞见于左心房扩大、慢性心房颤动的患者,较二尖瓣狭窄少见;心力衰竭在急性者早期出现,慢性者晚期发生;二尖瓣脱垂的并发症包括感染性心内膜炎、脑栓塞、心律失常、猝死、腱索断裂、严重二尖瓣关闭不全和心力衰竭。
治疗
(一)内科治疗 1、无症状、心功能正常者无需特殊治疗。适当避免过度的体力劳动及剧烈运动; 2、限制钠盐摄入,保护心功能; 3、对风心病积极预防链球菌感染与风湿活动以及感染性心内膜炎; 4、适当使用利尿剂,降低前负荷。用血管扩张剂,急性者可用硝普钠,晚期的心力衰竭患者可用抗凝药物防止血栓栓塞。 (二)手术治疗 1、瓣膜修复术; 2、人工瓣膜置换术。