感染性心内膜炎
推荐科室
心血管内科
概述

        感染性心内膜炎(IE)指因细菌、真菌和其它微生物(如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等)直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症,有别于由于风湿热、类风湿、系统性红斑性狼疮等所致的非感染性心内膜炎。

病因描述
常多发于原已有病的心脏,近年来发生于原无心脏病变者日益增多,尤其见于接受长时间经静脉治疗、静脉注射麻醉药成瘾、由药物或疾病引起免疫功能抑制的患者。人工瓣膜置换术后的感染性心内膜炎也有增多。 急性感染性心内膜炎常因化脓性细菌侵入心内膜引起,多由毒力较强的病原体感染所致。金黄色葡萄球菌几占50%以上。亚急性感染性心内膜炎在抗生素应用于临床之前,80%为非溶血性链球菌引起,主要为草绿色链球菌的感染。近年来由于普遍地使用广谱抗生素,致病菌种已明显改变,几乎所有已知的致病微生物都可引起本病,同一病原体可产生急性病程,也可产生亚急性病程。
症状描述
(一)发热最常见,热型多变,以不规则者为最多,可为间歇型或驰张型,伴有畏寒和出汗。亦可仅有低热者。体温大多在37.5~39℃之间,也可高达40℃以上。可能治疗很长时间都不好。 (二)70%~90%的患者有进行性贫血,有时可达严重程度,甚至为最突出的症状。贫血引起全身乏力、软弱和气急。病程较长的患者常有全身疼痛,可能由于毒血症或身体各部的栓塞引起。关节痛、低位背痛和肌痛在起病时较常见,主要累及腓肠肌和股部肌肉,踝、腕等关节,也可呈多发性关节受累。若病程中有严重的骨疼,应考虑可能由于骨膜炎、骨膜下出血或栓塞、栓塞性动脉瘤压迫骨部或骨血管动脉瘤引起。 (三)老年患者临床表现更为多变,有的可无发热和心脏杂音,而表现为神经、精神改变,心力衰竭或低血压。易有神经系统的并发症和肾功能不全。 (四)体征主要是可听到原有心脏病的杂音或原来正常的心脏出现杂音。 (五)皮肤和粘膜的瘀点、甲床下线状出血、Osler结、Janeway损害等皮损在近30年来发生率均有较明显下降。 (六)脾常有轻至中度肿大,质软,可有压痛。脾肿大的发生率已较前明显地减少。 (七)长时间没有得到正规治疗的病人如果出现了心脏结构的损害,可能会出现心力衰竭的表现,出现咳喘、憋气,晚上躺不平,饭后肚子胀、腿肿等心力衰竭的表现。
检查
(一)血培养:约有75%~85%患者血培养阳性。阳性血培养是诊断本病的最直接的证据,而且还可以随访菌血症是否持续。观察时间至少2周,当培养结果阴性时应保持到3周,确诊必须2次以上血培养阳性。 (二)一般化验检查:红细胞和血红蛋白降低,后者大都在6%~10g%左右。偶可有溶血现象。白细胞计数在无并发症的患者可正常或轻度增高,有时可见到左移。红细胞沉降率大多增快。半数以上患者可出现蛋白尿和镜下血尿。在并发急性肾小球肾炎,可出现肉眼血尿,脓尿以及血尿素氮和肌酐的增高。肠球菌性心内膜炎常可导致肠球菌菌尿,金葡菌性心内膜炎亦然,因此作尿培养也有助于诊断。 (三)心电图检查:一般无特异性。在并发栓塞性心肌梗塞、心包炎时可显示特征性改变。 (四)放射影像学检查:胸部X线检查仅对并发症如心力衰竭、肺梗塞的诊断有帮助.计算机化X线断层显像(CT)或螺旋CT对怀疑有较大的主动脉瓣周脓肿时有一定的诊断作用。磁共振显像(MRI)可起辅助作用,然而费用较贵。 (五)超声心动图检查:瓣膜上的赘生物可由超声心动图探得,尤在血培养阳性的感染性心内膜炎中起着特别重要的作用,能探测到赘生物所在部位、大小、数目和形态。 (六)心导管检查和心血管造影:对诊断原有的心脏病变尤其是合并有冠心病很有寿命外,尚可估价瓣膜的功能。 (七)放射性核素67Ga(稼)心脏扫描:对心内膜炎的炎症部位和心肌脓肿的诊断有帮助,但需72h后才能显示阳性,且敏感性特殊性明显差于二维超声心动图,且有较多的假阴性,故临床应用价值不大。 (八)血清免疫学检查:亚急性感染性心内膜炎病程长达6周者,50%类风湿因子呈阳性,经抗生素治疗后,其效价可迅速下降。有时可出现高γ球蛋白血症或低补体血症,常见于并发肾小球肾炎的患者,其下降水平常与肾功能不良保持一致。约有90%患者的循环免疫复合物CIC阳性,且常在100µg/ml以上,比无心内膜炎的败血症患者高,具有鉴别诊断的价值,血培养阴性者尤然。但要注意系统性红斑狼疮、乙型肝炎表面抗原阳性患者及其他免疫性疾病中CIC血清水平也可大于100µg/ml。 (九)其他检查:尚有真菌感染时的沉淀抗体测定、凝集素反应和补体结合试验。金黄色葡萄球菌的胞壁酸抗体测定等。
诊断鉴别
诊断: 1、对患有心瓣膜病、先天性心血管畸形或人造瓣膜置换术的患者,有不明原因发热达1周以上,应怀疑本病的可能,并立即作血培养,如兼有贫血、周围栓塞现象和杂音出现,应考虑本病的诊断。 2、临床上反复短期使用抗生素,发热时常反复,尤在瓣膜杂音的患者,应警惕本病的可能,及时进行超声心动图检查,对诊断本病很有帮助。阳性血培养具有决定性诊断价值,并为抗生素的选择提供依据。 3、对不能解释的贫血、顽固性心力衰竭、卒中、瘫痪、周围动脉栓塞、人造瓣膜口的进行性阻塞和瓣膜的移位、撕脱等均应注意有否本病存在。在肺炎反复发作,继之以肝大,轻度黄疸最后出现进行性肾功能衰竭的患者,即使无心脏杂音,亦应考虑有右侧心脏感染性心内膜炎的可能。 4、结合化验检查。 鉴别: 1、以发热为主要表现而心脏体征轻微者须与伤寒、结核、上呼吸道感染、肿瘤、胶元组织疾病等鉴别。2、在风湿性心脏病基础上发生本病,经足量抗生素治疗而热不退,心力衰竭不见好转,应怀疑合并风湿活动的可能。此时应注意检查心包和心肌方面的改变,如心脏进行性增大伴奔马律、心包摩擦音或心包积液等。但此两病也可同时存在。 3、发热、心脏杂音、栓塞表现有时亦须与心房粘液瘤相鉴别。
并发症
1、充血性心力衰竭和心律失常; 2、心肌脓肿; 3、非化脓性心包炎; 4、细菌性动脉瘤; 5、其他并发症还有免疫复合物引起的间质性肾炎和急性或慢性增殖性肾小球肾炎。
治疗
(一)药物治疗 早期、充分的应用抗维生素药物治疗,以静脉用药为主。微生物不明时,急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性菌均有效的广谱抗生素,亚急性者选用针对大多数链球菌(包括肠球菌)的抗生素。知道微生物的,应根据药敏性选用抗生素。 (二)手术治疗 自体瓣膜心内膜炎的手术治疗主要是难治性心力衰竭;其它有药物不能控制的感染,尤其是真菌性和抗生素耐药的革兰阴性杆菌心内膜炎;多发性栓塞;化脓性并发症如化脓性心包炎、瓦氏窦菌性动脉瘤(或破裂)、心室间膈穿孔、心肌脓肿等。当出现完全性或高度房室传导阻滞时,可给予临时人工心脏起搏,必需时作永久性心脏起搏治疗。