慢性肺源性心脏病
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心血管内科
概述

        慢性肺源性心脏病,简称慢性肺心病。是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和(或)功能异常,产生肺血管阻力增加,肺动脉压力增高,使右心室扩张或(和)肥厚,伴或不伴右心衰竭的心脏病,并排除先天性心脏病和左心病变引起者。

        它可以发生于老年人,但多数是从中年迁延发展而来。老年肺心病大多是从慢性阻塞性肺疾病(COPD)发展而来。它的发病率很高,尤其在吸烟人群中,且呈逐年增高的趋势。男女无明显差异。冬、春季节和气候骤然变化时,易出现急性发作。

病因描述
按发并不同部位,可分三类: (一)支气管、肺疾病:慢性阻塞性肺疾病(COPD)是老年肺心病最主要的病因。其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺等。 (二)胸廓运动障碍性疾病:较少见。 (三)肺血管疾病:甚少见。 (四)其他:原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暂停综合征等亦可导致肺源性心脏病。
症状描述
本病发展缓慢,临床上除原有肺、胸疾病的各种症状和体征外,主要是逐步出现肺、心功能衰竭以及其他器官损害的征象。按其功能的代偿期与失代偿期进行分述。 (一)肺、心功能代偿期: 1、症状:咳嗽、咳痰、气促,活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。急性感染可使上述症状加重。少有胸痛或咯血。 2、体征:可有不同程度的发绀和肺气肿体征。偶有干、湿性啰音,心音遥远,三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强,提示有右心室肥厚。部分患者因肺气肿使胸内压升高,阻碍腔静脉回流,可有颈静脉充盈。此期肝界下移是膈下降所至。 (二)肺、心功能失代偿期: 1、呼吸衰竭: (1)症状:呼吸困难加重,夜间为甚,常有头痛、失眠、食欲下降,但白天嗜睡,甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现。 (2)体征:明显发绀,球结膜充血、水肿,严重时可有视网膜血管扩张、视乳头水肿第二篇呼吸系统疾病等颅内压升高的表现。腱反射减弱或消失,出现病理反射。因高碳酸血症可出现周围血管扩张的表现,如皮肤潮红、多汗。 2、右心衰竭: (1)症状:气促更明显,心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。 (2)体征:发绀更明显,颈静脉怒张,心率增快,可出现心律失常,剑突下可闻及收缩期杂音,甚至出现舒张期杂音。肝大且有压痛,肝颈静脉回流征阳性,下肢水肿,重者可有腹水。少数患者可出现肺水肿及全心衰竭的体征。
检查
1、X线检查:除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外,尚有肺动脉高压征,如右下肺动脉干扩张,其横径≥15mm;其横径与气管横径比值≥1.07;肺动脉段明显突出或其高度≥3mm;中央动脉扩张,外周血管纤细,形成“残根”征;右心室增大征,皆为诊断慢性肺心病的主要依据。个别患者心力衰竭控制后可见心影有所缩小。 2、心电图检查:主要表现有右心室肥大改变,也可见右束支传导阻滞及低电压图形,可作为诊断慢性肺心病的参考条件。 3、超声心动图检查:通过测定右心室流出道内径(≥30ram)、右心室内径(≥20mm)、右心室前壁的厚 度、左、右心室内径比值(<2)、右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大等指标,可诊断慢性肺心病。 4、血气分析:慢性肺心病肺功能失代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症,当PaO2<60mmHg、PaCO2>50mmHg时,表示有呼吸衰竭。 5、血液检查:红细胞及血红蛋白可升高。全血粘度及血浆黏度可增加,红细胞电泳时间常延长;合并感染时白细胞总数增高,中性粒细胞增加。部分患者血清学检查可有肾功能或肝功能改变;血清钾、钠、氯、钙、镁均可有变化。 6、其他:肺功能检查对早期或缓解期慢性肺心病患者有意义。痰细菌学检查对急性加重期慢性肺心病可以指导抗生素的选用。
诊断鉴别
诊断: 根据患者有慢性支气管炎、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变,并已引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全,如P2>A2、颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿及体静脉压升高等,心电图、x线胸片、超声心动图有右心增大肥厚的征象,可以作出诊断。 鉴别: 本病须与下列疾病相鉴别:冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、风湿性心脏病、原发性心肌病。
并发症
1、肺性脑病; 2、酸碱失衡及电解质紊乱; 3、心律失常; 4、休克; 5、消化道出血; 6、弥散性血管内凝血(DIC)。
治疗
(一)急性加重期:积极控制感染;通畅呼吸道,改善呼吸功能;纠正缺氧和二氧化碳潴留;控制呼吸和心力衰竭。 1、控制感染参考痰菌培养及药物敏感试验选择抗生素。在还没有培养结果前,根据感染的环境及痰涂片革兰染色选用抗生素。院外感染以革兰阳性菌占多数;院内感染则以革兰阴性菌为主。或选用二者兼顾的抗生素。常用的有青霉素类、氨基甙类、喹诺酮类及头孢类抗生素。原则上选用窄谱抗生素为主,选用广谱抗生素时必须注意可能的继发真菌感染。 2、通畅呼吸道,纠正缺氧和二氧化碳潴留参阅本篇第六章呼吸衰竭。 3、控制心力衰竭肺心病心力衰竭的治疗与其他心脏病心力竭的治疗有其不同之处,因为肺心病患者一般在积极控制感染,改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。病人尿量增多,浮肿消退,肿大的肝缩小、压痛消失。不需加用利尿剂,但对治疗后无效的较重病人可适当选用利尿、强心或血管扩张药。 4、控制心律失常一般心律失常经过治疗肺心病的感染、缺氧后可自行消失。如果持续存在可根据心律失常的类型选用药物。 5、加强护理工作本病多急重、反复发作,多次住院,造成病人及家属思想、精神上和经济上的极大负担,加强心理护理,提高病人对治疗的信心,配合医疗十分重要。同时又因病情复杂多变,必须严密观察病情变化,宜加强心肺功能的监护。翻身、拍背排除呼吸分泌物是改善通气功能的一项有效措施。 (二)缓解期:原则上是采用中西药结合的综合措施,目的是增强病人的免疫功能,去除诱发因素,减少或避免急性加重期的发生,希望逐渐使肺、心功能得到部分或全部恢复。