慢性心包炎
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心血管内科
概述

        急性心包炎以后,可在心包上留下疤痕粘连和钙质沉着。多数患者只有轻微的疤痕形成和疏松的或局部的粘连,心包无明显的增厚,不影响心脏的功能,称为慢性粘连性心包炎,在临床上无重要性。

病因描述
慢性心包炎指持续3个月以上的心包炎症,多由急性心包炎转变而来;此型心包炎又可分为两型:1、慢性非缩窄性心包炎,病因有:结核病、尿毒症及胶原病;真菌引起。此型心包炎多由急性心包炎演变而来。 2、慢性缩窄性心包炎。此型心包炎多见于男性,年龄21~40岁。半数病例原因不明,临床上,大多无急性期表现。在已知原因的病例中,多为结核性心包炎,其它感染性或外伤性心包炎较少见。
症状描述
(一)症状: 劳累后呼吸困难常为缩窄性心包炎的最早期症状,是由于心排血量相对固定,在活动时不能相应增加所致。后期可因大量的胸腔积液、腹水将膈抬高和肺部充血,以致休息时也发生呼吸困难,甚至出现端坐呼吸。大量腹水和肿大的肝脏压迫腹内脏器,产生腹部膨胀感。此外可有乏力、胃纳减退、眩晕、衰弱、心悸、咳嗽、上腹疼痛、浮肿等。 (二)体征: 1、心脏本身的表现:心浊音界正常或稍增大。心尖搏动减弱或消失,心音轻而远,这些表现与心脏活动受限制和心排血量减少有关。第二心音的肺动脉瓣成分可增强。部分患者在胸骨左缘第三~四肋间可听到一个在第二心音后0.1秒左右的舒张早期额外音(心包叩击音),性质与急性心包炎有心脏压塞时相似。心率常较快。心律一般是窦性,可出现过早搏动、心房颤动、心房扑动等异位心律。 2、心脏受压的表现:颈静脉怒张、肝肿肿大、腹水、胸腔积液、下肢水肿等。这些与心脏舒张受阻,使心排血量减少,导致肾脏对水和钠的潴留,从而使血容量增加,以及静脉回流受阻使静脉压升高有关。缩窄性心包炎的腹水较皮下水肿出现得早,且多属大量,与一般心力衰竭不同。
检查
1、实验室检查:无特征性改变,可有轻度贫血。 2、心电图检查:QRS波低电压、T波平坦或倒置。 3、X线检查:心包钙化是曾患过急性心包炎的最可靠的X线征象,在大多数缩窄性心包炎的患者中均可见到。常呈不完整的环状。半数以上患者心影轻度扩大,其余心影大小正常。 4、磁共振显像:可分辨心包增厚以及有无缩窄存在。 5、增强CT示:左室外后方心包增厚。 6、心导管检查:缩窄性心包炎右心导管检查的主要特点为“肺微血管”压、肺动脉舒张压、右心室舒张末期压、右心房平均压和腔静脉压均显著增高和趋向于相等,心排血量减低。
诊断鉴别
诊断: 如患者有腹水、肝肿大、颈静脉怒张(吸气时更加扩张,心脏舒张期凹陷)和静脉压显著增高等体循环淤血体征,而无显著心脏扩大或心瓣膜杂音时,应考虑缩窄性心包炎。如再有急性心包炎的过去史,心脏搏动减弱,听到舒张早期额外音,脉压变小,奇脉和下肢浮肿,X线检查发现心包钙化和心电图发现QRS波群、T波和P波改变,常可明确诊断。进一步可作计算机化X线断层显象和磁共振显象检查有无心包增厚。个别不典型病例需进行右心导管检查。
并发症
本病可以发现以下的一些手术并发症: 1、低心排 2、膈神经损伤 3、冠状动脉损伤 4、心肌破裂。
治疗
应及早施行心包剥离术。只要临床表现为心脏进行性受压,用单纯心包渗液不能解释,或在心包渗液吸收过程中心脏受压重征象越来越明显,或在进行心包腔注气术时发现壁层心包显著增厚,或磁共振显像显示心包增厚和缩窄,如心包感染已基本控制,就应及早争取手术。 结核性心包炎患者应在结核活动已静止后考虑手术,以免过早手术造成结核的播散。如结核尚未稳定,但心脏受压症状明显加剧时,可在积极抗结核治疗下进行手术。由于萎缩的心肌恢复较慢。因此手术成功的患者常在术后4~6月才逐渐出现疗效。