慢性心功能不全
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心血管内科
概述

        慢性心功能不全是由不同病因引起的心脏舒缩功能障碍,发展到使心排血量在循环血量与血管舒缩功能正常时不能满足全身代谢对血流的需要,从而导致具有血流动力异常和神经激素系统激活两方面特征的临床综合征。

病因描述
(一)基本病因 1、原发性心肌损害 (1)缺血性心肌损害:冠心病心肌缺血或心肌梗死; (2)心肌炎和心肌病; (3)心肌代谢障碍性疾病:糖尿病心肌病最常见。 2、心脏负荷过重 (1)压力负荷(后负荷)过重:见于高血压、主动脉瓣狭窄等; (2)容量负荷(前负荷)过重:见于①心脏瓣膜关闭不全,血液反流。②左、右心或动静脉分流性先天性心血管病。 (二)诱因 1、感染:呼吸道感染是最常见,最重要的诱因;   2、过重的体力劳动或情绪激动; 3、心律失常:心房颤动是器质性心脏病最常见的心律失常之一; 4、血容量增加:如摄入过多钠盐;静脉输液过多、过快等;    5、治疗不当:如不恰当的停用利尿药或降血压药等; 6、原有心脏病变加重或并发其他疾病。 
症状描述
临床上左心衰竭最为常见,单纯右心衰竭较少见。左心衰竭后继发右心衰竭而致全心衰者,以及由于严重广泛心肌疾病同时波及左、右心而发生全心衰者临床上更为多见。 (一)左心衰竭:以肺淤血及心排血量降低表现为主: 1、症状 (1)程度不同的呼吸困难: ①劳力性呼吸困难:是左心衰竭最早出现的症状。 ②端坐呼吸:肺淤血达到一定的程度时,患者不能平卧,高枕卧位、半卧位甚至端坐时方可使憋气好转。 ③夜间阵发性呼吸困难:患者已入睡后突然因憋气而惊醒,被迫采取坐位,呼吸深 快。重者可有哮鸣音,称之为“心源性哮喘”。大多于端坐休息后可自行缓解。 ④急性肺水肿:是“心源性哮喘”的进一步发展,是左心衰呼吸困难最严重的形式。 (2)咳嗽、咳痰、咯血:开始常于夜间发生,坐位或立位时咳嗽可减轻,白色浆液性泡沫状痰为其特点。偶可见痰中带血丝。长期慢性淤血肺静脉压力升高,导致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支,在支气管黏膜下形成扩张的血管,此种血管一旦破裂可引起大咯血。 (3)乏力、疲倦、头晕、心慌:这些是心排血量不足,器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致的主要症状。 (4)少尿及肾功能损害症状:严重的左心衰竭时,首先可出现少尿。长期慢性的肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的相应症状。 2、体征 (1)肺部湿性罗音:患者如取侧卧位则下垂的一侧罗音较多。 (2)心脏体征:一般均有心脏扩大(单纯舒张性心衰除外)、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。 (二)右心衰竭:以体静脉淤血的表现为主: 1、症状 (1)消化道症状:胃肠道及肝脏淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状。 (2)劳力性呼吸困难:继发于左心衰的右心衰呼吸困难也已存在。单纯性右心衰为分流性先天性心脏病或肺部疾患所致,也均有明显的呼吸困难。 2、体征 (1)水肿:其特征为首先出现于身体最低垂的部位,常为对称性可压陷性。可有胸腔积液,多见于同时有左、右心衰时,以双侧多见,如为单侧则以右侧更为多见,可能与右膈下肝淤血有关。 (2)颈静脉征:颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰时的主要体征,肝颈静脉反流征阳性则更具特征性。 (3)肝脏肿大:肝脏因淤血肿大常伴压痛,持续慢性右心衰可致心源性肝硬化,晚期可出现黄疸、肝功能受损及大量腹水。 (4)心脏体征:除基础心脏病的相应体征之外,右心衰时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。 (三)全心衰竭: 右心衰继发于左心衰而而形成的全心衰,当右心衰出现之后,右心排血量减少,因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。扩张型心肌病等表现为左、右心室同时衰竭者,肺淤血症状往往不很严重,左心衰的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征。
检查
(一)实验室检查: 1、水、电解质紊乱及酸碱平衡失调;低钾血症或缺钾;低镁血症、低钠血症。 2、心钠素(ANF)的血浆浓度增高但在心衰晚期其浓度可降低。 3、尿常规检查 有少量蛋白、红细胞、透明管型或颗粒管型等。 4、血清胆红素、丙氨酸转氨酶(谷丙转氨酶)及谷草转氨酶可略有增高。显著增高者多见于急性右心衰竭,偶见于慢性右心衰竭。 5、可有轻度氮质血症,低氯性代谢性碱中毒及代谢性酸中毒等。 (二)辅助检查: 1、X线检查:左心衰竭时X线检查可发现左室或左房扩大。可出现肺淤血、间质性肺水肿、肺泡性肺水肿等肺静脉压增高的改变慢性左心衰竭时,可见肺叶间胸膜增厚,或有少量胸腔积液右心衰竭继发于左心衰竭者,X线检查显示心心心心脏向两侧扩大。单纯右心衰竭者,可见右房及右室扩大,肺野清晰此外,上腔静脉阴影增宽,可伴有两侧或单侧胸腔积液由慢性肺心病引起的右心衰竭,有肺气肿、肺纹理粗乱及支气管感染征象。 2、血循环时间测定:左心衰竭患者臂至舌循环时间延长,多在20~30s(正常值为9~16s)右心衰竭患者其臂至肺时间延长,可达8s以上(正常4~8s);同时有左心衰竭者,臂至舌时间亦可明显延长;而单纯右心衰竭者,臂至舌循环时间应在正常范围。 3、超声心动图:必X线更准确地提供各心腔大小变化及心瓣膜结构及功能情况。 4、心功能检查及血流动力学监测:心功能检查及血流动力学监测既往主要用于急性心肌梗死所致的泵功能衰竭,近来还用于心肌病、瓣膜性心脏病伴发的心衰。
诊断鉴别
诊断: 综合病因、病史、症状、体征及客观检查而作出的。首先应有明确的器质性心脏病的诊断。心衰的症状体征是诊断心衰的重要依据。疲乏、无力等由于心排血量减少的症状无特异性,诊断价值不大,而左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困难,右心衰竭的体循环淤血引起的颈静脉怒张、肝大、水肿等是诊断心衰的重要依据。 鉴别: 主要应与以下疾病相鉴别:支气管哮喘、心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化腹水伴下肢水肿应与慢性右心衰鉴别。。
并发症
血流迟缓和长期卧床可导致下肢静脉血栓形成,继而发生肺栓塞和肺梗塞,此时可有胸痛、咯血、黄疸、心力衰竭加重甚至休克等表现。左、右心腔内附壁血栓可分别引起体和肺动脉栓塞;体动脉栓塞可致脑、肾、脾、肠系膜梗塞及上、下肢坏死。有卵圆孔未闭者,体循环静脉血栓脱落形成的栓子,有可能在到达右房后穿过未闭的卵圆孔到达左房,再经左室进入体循环,形成所谓反常栓塞(Paradoxical embolism)。长期卧床患者特别是有肺水肿者极易并发呼吸道感染,特别是支气管肺炎。
治疗
(一)病因治疗 1、基本病因治疗:对可能导致心脏功能受损的常见疾病早期进行及时有效治疗。 2、消除诱因。 (二)一般治疗 1、休息:控制体力活动,避免精神刺激,降低心脏的负荷,有利于心功能的恢复。但长期卧床易发生静脉血栓形成甚至肺栓塞,同时也使消化功能减低,肌肉萎缩。因此,应鼓励心衰患者主动运动,根据病情轻重不同,从床边小坐开始逐步增加症状限制性有氧运动,如散步等。 2、控制钠盐摄入:心衰患者血容量增加,且体内水钠潴留,因此减少钠盐的摄入有利于减轻水肿等症状,但应注意在应用强效排钠利尿剂时,过分严格限盐可导致低钠血症。 3、药物治疗:利尿剂、肾素一血管紧张素一醛固酮系统抑制剂、β受体阻滞剂、正性肌力药如洋地黄类药物、肾上腺素能受体兴奋剂、肼苯达嗪和硝酸异山梨酯。 4、舒张性心力衰竭的治疗:治疗的原则与收缩功能不全有所差别,主要措施如下: ①β受体阻滞剂;②钙通道阻滞剂;③ACE抑制剂;④尽量维持窦性心律,保持房室顺序传导,保证心室舒张期充分的容量;⑤对肺淤血症状较明显者,可适量应用静脉扩张剂(硝酸盐制剂)或利尿剂降低前负荷,但不宜过度,因过分的减少前负荷可使心排血量下降;⑥在无收缩功能障碍的情况下,禁用正性肌力药物。 5、“顽固性心力衰竭”及不可逆心力衰竭的治疗:对这类患者应努力寻找潜在的原因,并设法纠正,如风湿活动、感染性心内膜炎、贫血、甲状腺功能亢进、电解质紊乱、洋地黄类过量、反复发生的小面积的肺栓塞等。有心脏移植指征在等待手术期间,应用体外机械辅助泵可维持心脏功能,有限延长患者寿命。