银屑病关节炎
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风湿免疫科
概述

        银屑病关节炎(PsA)是一种与银屑病相关的血清学阴性关节病,具有银屑病皮疹并导致关节和周围软组织疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍,部分患者可有骶髂关节炎和(或)脊柱炎,病程迁延、易复发、晚期可有关节强直,导致残废。

        该病可发生于任何年龄,高峰年龄为30-50岁,无性别差异,我国发病率约为1.23‰。

病因描述
银屑病病因尚未明了,但初步观察与下列因素有关: (一)遗传因素 (二)感染因素:链球菌感染可能是本病的重要诱发因素 (三)代谢障碍。 (四)免疫功能紊乱,患者免疫功能低下。 (五)精神因素。精神创伤和情绪紧张及过度劳累可诱发本病或使病情加重。 (六)其他。多数患者冬季复发、加重,夏季缓解或自然消退,但久病者季节规律性消失。也有的妇女患者经期前后加重,妊娠期皮疹消退,分娩后复发。氯喹、碳酸锂及β肾上腺能阻滞药等可使本病加重。
症状描述
银屑病关节炎通常起病隐袭缓慢。大多数患者先有银屑病。之后出现关节炎表现。 (一)关节炎:关节症状多种多样,除四肢外周关节病变外,部分可累及脊柱。与类风湿关节炎相比,关节炎的缓解更常见、更快且更安全,但有时也可转成慢性关节炎及严重的残废。依据临床特点,关节炎分为五种类型,60%类型间可相互转化,合并存在。  1、单关节炎或少关节炎型:占70%,以手、足远端或近端指(趾)间关节为主,膝、踝、髋、腕关节亦可受累,分布不对称,因伴发远端和近端指(趾)间关节滑膜炎和腱鞘炎,受损指(趾)可呈现典型的腊肠指(趾)-指(趾)炎,常伴有指(趾)甲病变。约1/3—1/2此型患者可演变为多关节炎类型。    2、远端指间关节型:占5%-10%,病变累及远端指间关节,为典型的PsA,通常与银屑病指甲病变相关。 3、残毁性关节型:约占5%,是PsA的严重类型,好发于20-30岁,受累指、掌、跖骨可有骨溶解,指节为望远镜式的套叠状,关节可强直,畸形。常伴发热和骶髂关节炎,皮肤病变严重。 4、对称性多关节炎型:占15%,病变以近端指(趾)间关节为主,可累及远端指(趾)间关节及大关节如腕,肘,膝和踝关节等。 5、脊柱病型:约5%,年龄大的男性多见,以脊柱和骶髂关节病变为主(常为单侧),下背痛或胸壁痛等症状可缺如或很轻,脊柱炎表现为韧带骨赘形成,严重时可引起脊柱融合,骶髂关节模糊,关节间隙狭窄甚至融合,可影响颈椎导致寰椎和轴下不全脱位。 (二)皮肤表现:皮肤损害好发于头皮和四肢伸侧,尤其肘、膝部位,呈散在或泛发性分布。损害为丘疹和斑块,圆形或不规则形,表现覆以丰富的银白色磷屑,鳞屑去除后显露发亮的薄膜,却除薄膜可见点状出血(Auspitz征)。这三大特征具有诊断意义。 (三)关节外表现:约80%PsA患者有指(趾)甲病变。远端指间关节出现顶针样凹陷,其它表现有指甲脱离,甲下角化过度、增厚、横嵴及变色。 (四)其它表现 (1)全身症状 少数有发热,体重减轻和贫血等 (2)系统性损害 7%-33%患者有眼部病变如结膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性角膜炎等,<4%患者出现主动脉瓣关闭不全,常见于疾病晚期,另有心脏肥大和传导阻滞等;肺部可见上肺纤维化;胃肠道可有炎性肠病,罕见淀粉样变。 (3)起止点炎 足跟痛是起止点炎的表现。特别是在跟腱和跖腱膜附着部位的起止点病。
检查
本病尚无特异性检测方法。 1、血液检查:患者可出现血沉增快、CRP增高、轻度贫血、IgG和IgA升高,类风湿因子阴性。狼疮细胞、抗核抗体及其自身抗体均为阴性。 2、关节液检查:白细胞增高,以中性粒细胞为主,滑膜活检课件淋巴细胞、单核细胞浸润及血管增生改变。 3、X线检查:关节面侵蚀破坏及囊性变,严重者出现关节融合和强直。部分患者出现远端指间关节的近端指骨便见和远端指骨骨性膨大,即“笔帽样”畸形。
诊断鉴别
诊断: 银屑病人出现血清学阴性关节炎表现即可诊断此病。对于出现关节炎而尚无皮肤损害者,应注意银屑病家族史和关节炎特点,有无骶髂关节受累等,排除其它疾病后以确诊。 鉴别: 病变需与类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎相鉴别。
并发症
内脏损害,如风湿性心脏病、眼结合膜炎、肝脾淋巴结肿大、溃疡性结肠炎、肾炎等;约80%伴有指(趾)甲损害。
治疗
目的在于缓解疼痛、延缓关节破坏和控制皮肤损害,因人而异制定治疗方案。 (一)一般治疗:避免过度活动受累关节,注意保持病变关节的功能状态。必要的热疗、磁疗等物理治疗对缓解关节肿痛有益。 (二)药物治疗: 1、非甾体类抗炎药:这类药物消炎作用较强,对消除炎症性疼痛效果显著。 2、改善病情抗风湿药(DMARDs):可缓解或阻止关节滑膜的破坏,有控制病变进展的作用。常用药为氨甲喋呤(MTX)。 3、局部用药:对反复或重症关节腔积液的患者可行关节腔穿刺抽液或予糖皮质激素注射。 4、皮损的治疗:甲氧补骨脂素,长波紫外线疗法及维甲酸类药物等均对银屑病皮损有一定效果。 (三)手术治疗:对部分已出现关节畸形和功能障碍的患者可采用关节成形术或关节置换术,以恢复关节功能。