肺结核
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呼吸内科
概述

        结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病,可侵及许多脏器,以肺部受累形成肺结核最为常见,排菌患者为其重要的传染源。人体感染结核菌后不一定发病,当抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时,才可能引起临床发病。除少数起病急骤外,临床上多呈慢性过程,表现为低热、消瘦、乏力等全身症状与咳嗽、咯血等呼吸系统表现,若能及时诊断,并予合理治疗,大多可获临床痊愈。50年代以来,我国结核病的流行趋势虽有下降,但各地区疫情的控制尚不平衡,仍是当前一个突出的公共卫生问题,是全国十大死亡病因之一。

病因描述
(一)病原:结核分支杆菌感染; (二)传播途径:呼吸道感染,最常见的方式是飞沫感染; (三)易感人群:免疫力低下者。
症状描述
(一)全身症状:表现为午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗等。若肺部病灶进展播散,常呈不规则高热。 (二)呼吸系统症状: 1、咳嗽咳痰:是肺结核最常见症状。咳嗽较轻,干咳或少量黏液痰。有空洞形成时痰量增多,若合并其他细菌感染,痰可呈脓性。若合并支气管结核,表现为刺激性干咳,可伴有局限性哮鸣音。 2、咯血:约1/3~1/2的患者有不同程度的咯血。 3、胸痛:部位不定的隐痛常是神经反射作用引起。当炎症波及壁层胸膜时,相应胸壁常有固定性针刺样痛,一般并不剧烈,随呼吸和咳嗽而加重,患侧卧位可减轻症状。膈胸膜受刺激,疼痛可放射至肩部或上腹部。 4、呼吸困难:多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液患者。严重者可并发肺心病和心肺功能不全。 (三)变异反应性表现:临床表现类似风湿热,故有人称之为结核性风湿症。多见于青少年女性,常有多发性关节痛,以四肢大关节较常受累;皮肤损害表现为结节性红斑及环形红斑,前者多见,好发于四肢,尤其是四肢伸侧面及踝关节附近,此起彼伏,间歇性出现;常伴有长期低热,水杨酸制剂治疗无效。
检查
1、影像学:胸部X线检查是诊断肺结核的重要方法,CT易发现隐蔽的病变而减少微小病变的漏诊。 2、痰结核分枝杆菌检查:痰涂片检查、培养法、药物敏感性测定、其他检测技术如PCR。 3、纤维支气管镜检查:可以在病灶部位钳取活体组织进行病理学检查、结核分枝杆菌培养。可以采集分泌物或冲洗液标本做病原体检查。 4、结核菌素试验:结核菌素试验广泛应用于检出结核分枝杆菌的感染,而非检出结核病。结核菌素试验对儿童、少年和青年的结核病诊断有参考意义。
诊断鉴别
诊断要点: 1、乏力、体重减轻、发热、盗汗; 2、咳痰,X线胸片示肺部浸润性改变; 3、结核菌素试验阳性; 4、痰液涂片抗酸染色阳性; 5、痰培养结核杆菌阳性。 鉴别: 需与肺癌、肺炎、肺脓肿、慢性支气管炎等鉴别。
并发症
1、结核性脓气胸; 2、肺气肿、肺大疱; 3、自发性气胸; 4、慢性源性心脏病; 5、支气管扩张; 6、其他器官的结核病。
治疗
(一)抗结核化学药物治疗 坚持早期、联合、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。主要采用疗程为6个月的短程疗法,系由一线抗结核药物组成。一线药物有5种:异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、链霉素(S)、乙胺丁醇(E),除E为抑菌药外,其余都是杀菌药。国际防结核和肺病联合会推荐的标准短程化疗方案是:2HRZ/4HR。即:前2个月每日口服异烟肼、利福平、吡嗪酰胺,后4个月每日口服异烟肼、利福平。 (二)对症治疗 肺结核的一般症状在合理化疗下很快减轻或消失,无需特殊处理。咯血是肺结核的常见症状,处置要注意镇静、止血,患侧卧位,预防和抢救因咯血所致的窒息并防止肺结核播散。 (三)手术治疗 当前肺结核外科手术治疗主要的适应证是经合理化学治疗后无效、多重耐药的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘和大咯血保守治疗无效者。