肾结核
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泌尿外科
概述

肾结核常继发于全身其他部位的结核病灶,在泌尿系结核中最为常见且往往最先发生,以后可由肾脏蔓延至整个泌尿系统。肾结核多在成年人发生,我国综合统计75%的病例发生在20~40岁之间,但幼年和老年亦可发生。男性的发病数略高于女性。其主要表现有:尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿、腰痛、低热、消瘦、乏力等。在规范应用抗结核药物治疗后,肾结核的预后明显好转,死亡率已低于4%。

病因描述
(一)血行播散:是最主要的感染途径。结核杆菌从肺部结核病灶中侵入血流而播散到肾脏; (二)尿路感染:为一侧尿路发生结核病变后,结核杆菌由下尿路回流上升传至另一侧肾脏; (三)淋巴感染:为全身的结核病灶或淋巴结核病灶的结核杆菌通过淋巴道播散到肾脏; (四)直接蔓延:是在肾脏附近的器官如脊柱、肠的结核病灶直接扩散蔓延累及肾脏。
症状描述
(一)尿频:肾结核的尿频的症状具有发生最早,进行性加重和消退最晚的特点。 (二)血尿:发生率为50-60%,其中肉眼血尿约占10%。常与尿频症状并发,多为终末血尿。 (三)脓尿:几乎所有患者都有脓尿,多为镜下脓尿,其特点是虽有脓细胞,但普通细菌培养一般阴性,即所谓“无菌性脓尿”。 (四)肾区疼痛和肿块:肾结核一般无明显腰痛。患侧腰痛常在晚期形成结核性脓肾或病变延及肾周围时出现。并发对侧肾积水时可出现对侧腰痛。少数患者可触及肿大的肾。 (五)全身症状:多不明显。晚期肾结核或合并其他脏器活动性结核时可出现低热、盗汗、消瘦及贫血等症状。
检查
1.尿液检查:尿常规为酸性,有少量蛋白及红、白细胞。24小时尿结核杆菌检查是诊断肾结核的重要方法。尿中确实查到结核杆菌对诊断肾结核有决定性意义。 2.血液检查:大多数患者血常规正常,在结核病变活动时血沉常增快。 3.结核菌素试验:临床上多采用PPD试验,往往只有强阳性才有佐证价值,但阴性也不能排除结核的存在。 4.膀胱镜检查:膀胱粘膜可见充血、水肿、结核结节及溃疡等,以三角区及患侧输尿管口附近为明显。晚期膀胱结核使整个膀胱充血、水肿、呈一片通红。 5.X线检查:X线检查在确定肾结核的诊断,明确病变的部位、范围、程度及对侧肾脏情况等方面有决定性意义。 6.B型超声检查:早期无异常发现。肾组织明显破坏时,多出现异常波型并伴有肾体积增大。结核性脓肾则在肾区出现液平面。 7.CT检查:对病变后期诊断价值较高,能直接显示与结核病理反应密切相关的影像改变。 8.同位素肾图检查:患侧肾功能减退时表现为排泄延缓,甚至无功能。对侧肾积水时出现梗阻性图形。
诊断鉴别
临床上出现下列情况是诊断肾结核的重要线索: (一)尿中有脓细胞,但普通培养无细菌生长; (二)肺或其他肾外组织、器官有结核病灶,尿检有少量蛋白和红、白细胞; (三)青壮年出现特发性血尿; (四)在生殖系统发现结核病灶。同时需结合多种辅助检查结果进行综合判断,如血尿常规、血沉、PPD试验、B超、CT、尿路造影、膀胱镜检查等。本病需与膀胱非特异性感染、泌尿系结石、泌尿系肿瘤等鉴别。
并发症
(一)膀胱挛缩:膀胱挛缩引起膀胱的容量显著缩小,病人出现尿频现象。由于挛缩的过程是逐渐发生,因此尿频亦逐渐增加。 (二)对侧肾积水:对侧肾积水是肾结核的晚期并发症,由膀胱结核所引起。 (三)结核性膀胱自发破:膀胱自发破裂较少见,但在破裂的病例中以结核为最多。
治疗
肾结核继发于全身性结核病,因此在治疗上必须重视全身治疗并结合局部病变情况全面考虑,才能收到比较满意的效果。 (一)全身治疗:全身治疗包括适当的休息和医疗体育活动以及充分的营养和必要的药物治疗(包括肾结核以外的全身其他结核病灶的治疗措施)。 (二)药物治疗:目前肾结核主要采用疗程为6个月的短程疗法,系由一线抗结核药物组成。一线药物有5种:异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、链霉素(S)、乙胺丁醇(E),除E为抑菌药外,其余都是杀菌药。国际防结核和肺病联合会推荐的标准短程化疗方案是:2HRZ/4HR。即:前2个月每日口服异烟肼、利福平、吡嗪酰胺,后4个月每日口服异烟肼、利福平。 (三)手术治疗:虽然抗结核药治疗在目前可以使大部分肾结核病人得以控制治愈,但是仍有一部分病人药物不能奏效,而仍需进行手术治疗。手术包括全肾切除、部分肾切除、肾病灶清除等几种方式,需视病变的范围、破坏程度和药物治疗的效应而选定。 (四)膀胱挛缩的处理:个别挛缩较轻的病例,可训练病人逐渐延长排尿相隔时间,使膀胱容量逐渐增大。当不能应用保守治疗使膀胱容量扩大,则应考虑扩大膀胱的手术治疗。 (五)对侧肾盂积水的处理:对侧肾盂积水需要处理时,必需对泌尿系统有一全面的了解,如肾盂积水的程度,输尿管扩张的状态,输尿管下端、输尿管口有无狭窄,膀胱有无挛缩,以及挛缩的程度等。最后选择正确的处理方案。 (六)结核性膀胱自发破裂的处理:对于结核性膀胱自发破裂应尽早施行手术,修补膀胱的穿孔处,并作膀胱造口术。手术前后应常规服用抗结核药物。以后再根据肾结核的病变作进一步处理。