三尖瓣狭窄
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心血管内科
概述

三尖瓣狭窄绝大多数由风湿热所致,与二尖瓣狭窄相似,风湿性三尖瓣狭窄的病理改变可见腱索有融合和缩短,瓣叶尖端融合,形成一隔膜样孔隙。三尖瓣狭窄(tricuspid stenosis)多见于女性,绝大多数由风湿热所致,与二尖瓣狭窄相似,风湿性三尖瓣狭窄的病理改变可见腱索有融合和缩短,瓣叶尖端融合,形成一隔膜样孔隙。三尖瓣狭窄可合并三尖瓣关闭不全或与其它任何瓣膜的损害同时存在。右心房明显扩大,心房壁增厚,也可出现肝、脾肿大等严重内脏瘀血的征象。

病因描述
最常见病因为风心病。病理改变与二尖瓣狭窄相似,但损害较轻。三尖瓣狭窄单独存在者极少见,常伴关闭不全、二尖瓣和主动脉瓣损害。尸检风心病15%有三尖瓣狭窄,但临床诊断者仅5%。女性多见,其他罕见病因有先天性三尖瓣闭锁和类癌综合征等。
症状描述
(一)症状:心排血量低引起疲乏,体循环淤血致腹胀。可并发心房颤动和肺栓塞。三尖瓣狭窄所致低心排血量引起疲乏,常有明显右心淤血体征,体静脉瘀血可引起顽固性水肿、肝脏肿大、腹水,脾肿大,黄疸,严重营养不良,全身水肿和腹水等消化道症状及全身不适感。肿大的肝脏可呈明显的收缩期前搏动。由于颈静脉搏动的巨大“a”波,使病人感到颈部有搏动感。虽然病人常同时合并有二尖瓣狭窄,但二尖瓣狭窄的临床症状如咯血、阵发性夜间呼吸困难和急性肺水肿却很少见。若病人有明显的二尖瓣狭窄的体征而无肺充血的临床表现时,应考虑可能同时合并有三尖瓣狭窄。 (二)体征: 1.颈静脉怒张。 2.胸骨左下缘有三尖瓣二瓣音。 3.胸骨左缘第4-5肋间或剑突附近有紧随开瓣音后的,较二尖瓣狭窄杂音弱而短的舒张期隆隆样杂音,伴舒张期震颤。杂音和开瓣音均在吸气时增强,呼气时减弱。 4.肝大伴收缩期前搏动。 5.腹水和全身水肿。
检查
1.X线检查 单纯三尖瓣狭窄时,右心房明显扩大伴上腔静脉增宽,但右心室无增大,肺动脉不扩张,肺血减少。 2.心电图 Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波高尖,常>0.25mV,提示右心房肥大。如合并二尖瓣狭窄可有右室肥厚和电轴右偏。 3.颈静脉搏动图 有巨大a波。 4.超声心动图(UCG) (1)M型和二维UCG:三尖瓣叶增厚、回声增强、活动僵硬、开放受限,右心房扩大,上、下腔静脉及肝静脉增宽。M型运动曲线EF、斜率减慢,瓣叶呈同向运动。 (2)多普勒UCG:于三尖瓣口右心室流入道处取样,可探测到舒张期高速射流频谱,并可测出跨瓣压差。彩色多普勒可在二维平面上显示多彩镶嵌的射流束。 5.心导管检查 为三尖瓣分离术治疗前的重要诊断依据。
诊断鉴别
具典型听诊表现和体循环静脉淤血而不伴肺淤血,可诊断三尖瓣狭窄。风心病二尖瓣狭窄者,如剑突处或胸骨左下缘有随吸气增强的舒张期隆隆样杂音,无明显右心室扩大和肺淤血,提示同时存在三尖瓣狭窄。房间隔缺损如左至右分流量大,通过三尖瓣的血流增多,可在三尖瓣区听到第三心音后短促的舒张中期隆隆样杂音。以上可经超声心动图确诊。
并发症
三尖瓣狭窄几乎全部是风湿热的后果,且均并发有二尖瓣狭窄和,或*主动脉瓣病变。与二尖瓣狭窄一样,风湿性三尖瓣狭窄患者常伴有不同程度的三尖瓣关闭不全。三尖瓣狭窄患者的右心房有明显扩大,右房壁增厚,并有严重全身性淤血,肝、脾均肿大。三尖瓣狭窄几乎总是与二尖瓣或主动脉瓣病变同时存在,此种情况表明患者的风湿性炎症比仅有二尖瓣病变和(或)主动脉瓣病变者更为严重和广泛。因此,预后一般恶劣,如不进行手术治疗,患者最后可死于进行性的右心衰竭、肺梗死或肺栓塞等。
治疗
本病的治疗应严格限制钠盐摄入,应用利尿剂,可改善体循环淤血的症状和体征,尤其是减轻肝脏淤血,改善肝功能;如症状明显,右心室平均舒张压达0.53~0.67kPa(4~5mmHg),和三尖瓣口面积小于1.5~2.0cm2时,可进行手术治疗。 手术方式:1.三尖瓣交界切开术:适用于单纯交界融合、瓣膜组织良好的病例。2.三尖瓣替换术:适用于瓣膜严重毁损畸形或合饼关闭不全者。