心房扑动
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心血管内科
概述

心房扑动与心房颤动是发生于心房内的、冲动频率较房性心动过速更快的心律失常。当心房异位起搏点的频率达250-350次/分,心房收缩快而协调为心房扑动。若频率超过350次/分且不规则时,则为心房颤动。两者均可有阵发性和慢性持续型两种类型。本病是心内科门诊常见的心律失常,多发生于风心病、冠心病、甲亢、心肌病、高血压等病人,也可发生于无器质性心脏病者(特发性房颤)。

病因描述
心房扑动与颤动的病因基本相同,最常见者为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、其次是冠心病、甲亢性心脏病、心肌病(包括克山病)、心肌炎、高血压性心脏病。其它还有缩窄性心包炎、病态窦房结综合征等。少数阵发性房颤找不到明显病因,称特发性房颤。近年来有人认为可能与病毒感染或传导组织退行性变或植物神经功能不稳定等因素有关。
症状描述
(一)临床症状取决于房扑、房颤发作的频率、发作时心室率的快慢及有否基础心脏病。轻者可无症状或轻度心慌气短,重者有明显心功能不全、心绞痛表现。病史应注意询问房扑、房颤发生的频率和已经发生的时间,每次发作时药物的应用,现在正应用的药物,有无血栓栓塞史。 (二)体检发现:除原由基础心脏病的临床表现外,房扑者听诊心律可规整,亦可不规整(取决于心房与心室传导比率),房颤时心脏听诊心律绝对不规则,心音强弱不等,脉搏次数明显少于心搏数。需检测血压以排除高血压,应观察有无眼球突出和双手细震颤以排除甲亢。
检查
最主要的检查方法是心电图检查: 1.心房扑动。①P波消失、代以形态、间距及振幅绝对规则,呈锯齿样的心房扑动波(F波)。频率每分钟250-350次。②最常见的房室传导比例为2:1,产生每分钟150次左右快而规则的心室律,其次是4:1的房室传导比例,形成每分钟70-80次的心室率。有时房室传导比例不恒定,引起不规则的心室律。③QRS波群形态多与窦性心律相同,也可有心室内差异性传导. 2.心房颤动。①P波消失,代以形态,间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波(f波),频率每分钟350-600次;②QRS波群间距绝对不规则,其形态态和振幅可常有不等。
诊断鉴别
(一)房扑应与其他规则的心动过速进行鉴别:心室率150次/min左右的房扑需与窦性心动过速和室上性心动过速鉴别。房扑与心房率在250次/min左右且伴有2∶1房室传导阻滞的房速有时难以鉴别。 (二)房颤应与其他不规则的心律失常鉴别:如频发早搏、室上性心动过速或房扑伴有不规则房室传导阻滞等。心电图检查可以作出诊断。房颤伴完全性束支传导阻滞或预激综合征时,心电图表现酷似心室性心动过速。 (三)房颤伴频率依赖性心室内传导改变与室性异位搏动的鉴别:下列各点有利于室性异位搏动的诊断:畸形的QRS波群与前一次心搏有固定配对间距,其后且有较长间歇;V1单相或双相型QRS(非rSR′型)波群,V5S或rS型QRS波群。以下各点有利于频率依赖性心室内传导改变的诊断:心室率偏快,畸形的QRS波群与前一次心搏无固定间距,大多为一个较长的R-R间距后第一个提早的QRS波群,其后无长间歇;V1rSR′型QRS波群,V6中有小Q波;同一导联上可见不同程度的QRS波群增宽。
并发症
房扑或房颤发生后还易引起房内血栓形成,部份血栓脱落可引起体循环动脉栓塞,临床上以脑栓塞最为常见,常导致死亡或病残。
治疗
除对病因和诱因的治疗外,重点是尽量减轻病人的症状,减少和防止复发,预防血栓和栓塞的发生。 减轻症状是有效控制发作时的心室率,首选西地兰。新近发生的房扑或房颤(<3个月)或风心病换瓣术后3个月内者,可行药物或/和直流电复律。预防房扑房颤复发目前尚无有效的药物和方法,可试用胺碘酮、心律平等。预防血栓和栓塞可用肠溶阿司匹林100-300mg/d,或华法令,服用华法令时应监测凝血酶原时间使之为正常值的1.5倍。极少数病人服用上述药物可发生致命性出血。