心肌梗死
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心血管内科
概述

心肌梗死(myocardialinfarction,MI)是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。急性心肌梗死临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变;可发生心律失常、休克或心力衰竭,属急性冠脉综合征的严重类型。

病因描述
心肌梗死90%以上是由于冠状动脉粥样硬化病变基础上血栓形成而引起的,较少见于冠状动脉痉挛,少数由栓塞、炎症、畸形等造成管腔狭窄闭塞,使心肌严重而持久缺血达1小时以上即可发生心肌坏死。心肌梗死发生常有一些诱因,包括过劳、情绪激动、大出血、休克、脱水、外科手术或严重心律失常等。
症状描述
(一)先兆: 50%~81.2%患者在发病前数日有乏力,胸部不适,活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状,其中以新发生心绞痛(初发型心绞痛)或原有心绞痛加重(恶化型心绞痛)为最突出。心绞痛发作较以往频繁、程度较剧、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显。同时心电图示sT段一时性明显抬高(变异型心绞痛)或压低,T波倒置或增高(“假性正常化”)即前述不稳定型心绞痛情况,如及时住院处理,可使部分患者避免发生MI。第七章动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病 (二)症状: 1.疼痛是最先出现的症状,多发生于清晨,疼痛部位和性质与心绞痛相同,但诱因多不明显,且常发生于安静时,程度较重,持续时间较长,可达数小时或更长,休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧,胸闷或有濒死感。少数患者无疼痛,一开始即表现为休克或急性心力衰竭。部分患者疼痛位于上腹部,被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症;部分患者疼痛放射至下颌、颈部、背部上方被误认为骨关节痛。 2.全身症状有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等,由坏死物质被吸收所引起。一般在疼痛发生后24~48小时出现,程度与梗死范围常呈正相关,体温一般在38℃左右,很少达到39℃,持续约一周。 3.胃肠道症状疼痛剧烈时常伴有频繁的发热、心动过速,与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。 4.心律失常见于75%~95%的患者,多发生在起病1~2天,而以24小时内最多见,可伴乏力、头晕、晕厥等症状。各种心律失常中以室性心律失常最多,尤其是室性期前收缩,如室性期前收缩频发(每分钟5次以上),成对出现或呈短阵室性心动过速,多源性或落在前一心搏的易损期时(R在T波上),常为心室颤动的先兆。室颤是AMI早期,特别是入院前主要的死因。房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见,室上性心律失常则较少,多发生在心力衰竭者中。前壁MI如发生房室传导阻滞表明梗死范围广泛,情况严重。 5.低血压和休克疼痛期中血压下降常见,未必是休克。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg,有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少(<20ml/h),神志迟钝,甚至晕厥者,则为休克表现。休克多在起病后数小时至数日内发生,见于约20%的患者,主要是心源性,为心肌广泛(40%以上)坏死,心排排排排血量急剧下降所致,神经反射引起的周围血管扩张属次要,有些患者尚有血容量不足的因素参与。 6.心力衰竭主要是急性左心衰竭,可在起病最初几天内发生,或在疼痛、休克好转阶段出现,为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致,发生率约为32%~48%。出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状,严重者可发生肺水肿,随后可有颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。右心室MI者可一开始即出现右心衰竭表现,伴血压下降。 (三)体征: 1.心脏体征心脏浊音界可正常也可轻度至中度增大;心率多增快,少数也可减慢;心尖区第一心音减弱;可出现第四心音(心房性)奔马律,少数有第三心音(心室性)奔马律;10%~20%患者在起病第2~3天出现心包摩擦音,为反应性纤维性心包炎所致;心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音,为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致;可有各种心律失常。 2.血压除极早期血压可增高外,几乎所有患者都有血压降低。起病前有高血压者,血压可降至正常,且可能不再恢复到起病前的水平。 3.其他可有与心律失常、休克或心力衰竭相关的其他体征。
检查
1.心电图特征性改变有Q波心梗的心电图特点。 (1)坏死区出现病理Q波,在面向透壁心肌坏死区导联出现。 (2)损伤区ST段弓背向上型抬高,在面向坏死区周围心肌损伤区导联出现。 (3)缺血区T波倒置,在面向损伤区周围心肌缺血区导联出现。 (4)背向心梗区R波增高,ST段压低和T波直立并增高。 2.心肌酶谱CPK、GOT,LDH升高,最早(6小时内)增高为CPK,3?4d恢复正常。增高时间最长者为LDH,持续1~2周。其中CPK的同工酶CPK?MB和LDH的同工酶LDH1的诊断特异性最高。 3.目前针对心肌坏死标志物心肌钙蛋白I/肌红蛋白/肌酸激酶同工酶,出现了快速诊断的金标诊断试剂,作为心肌梗死在突发时的一个最快速的辅助诊断,被越来越多的应用。 4.血象白细胞增多,中性粒细胞增多,嗜酸性粒细胞减少或消失,血沉加快,血清肌凝蛋白轻链增高。
诊断鉴别
根据典型的临床表现、特征性的心电图改变和实验室检查发现,诊断本病并不困难。无痛的病人,诊断较困难。凡年老病人突然发生休克、严重心律失常、心力衰竭、上腹胀痛或呕吐等表现而原因未明者,或原有高血压而血压突然降低且无原因可寻者,手术后发生休克但排除出血等原因者,都应想到心肌梗塞的可能。此外年老病人有较重而持续较久的胸闷或胸痛者,即使心电图无特征性改变,也应考虑本病的可能。
并发症
心脏破裂、附壁血栓形成、透壁性梗死、心律失常、心源性休克。
治疗
(一)监护和一般治疗:急性期绝对卧床1~3天;吸氧;持续心电监护观察心率、心律变化及血压和呼吸;低盐、低脂、少量多餐、保持大便通畅,1周下床活动,2周在走廊内活动,3周出院,严重者适当延长卧床与住院时间。 (二)镇静止痛:用吗啡或杜冷丁肌注,4~6小时可重复一次。烦躁不安者用杜冷丁和非那根肌注或静注。 (三)调整血容量:入院后尽快建立静脉通道,前3天缓慢补液,注意出入平衡。 (四)缩小梗死面积措施:溶栓治疗、硝酸甘油、β阻滞剂、倍他乐克。 (五)抗心律失常:利多卡因预防性用于易产生室颤、发病6小时内的初发年轻患者;发生室颤,尽快采用非同步直流电除颤。室速疗效不满意时,也应及早采用同步电复律;对缓慢心律失常,常可用阿托品肌注或静注;Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞时,可安置临时起搏器;室上性快速心律失常,用洋地黄类、异搏定类药物不能控制时,可同步电复律。 (六)急性心肌梗死后合并心源性休克和泵衰竭的治疗:肺水肿时首选硝普钠静点,同时用吗啡、速尿、西地兰,并须监测血容量、血压、心排血量及肺毛楔入压,心源性休克可用多巴胺、多巴酚丁胺或阿拉明,如能维持血压,可加用硝普钠。有条件者用主动脉内气囊反搏术,可提高存活率。 (七)急性心肌梗死二期预防:出院前利用24小时动态心电监测、超声心动图、放射性同位素运动试验,发现有症状或无症状性心肌缺血和严重心律失常,了解心功能,从而估计预后,决定并实行冠状动脉造影,经皮腔内冠状动脉成形术或冠状动脉搭桥术,以预防再梗死或猝死。 (八)生活与工作安排:出院后经2~3个月,酌情恢复部分或轻工作,以后部分病人可恢复全天工作,但要避免过劳或过度紧张。