心绞痛
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心血管内科
概述

心绞痛(angina pectoris)是冠状动脉供血不足,心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉,可伴有其他症状,疼痛主要位于胸骨后部,可放射至心前区与左上肢,常发生于劳动或情绪激动时,持续数分钟,休息或用硝酸酯制剂后消失。本病多见于男性,多数病人在40岁以上,劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见的诱因。

病因描述
心绞痛的直接发病原因是心肌供血不足。而心肌供血不足主要缘于冠心病。有时候,其他类型的心脏病或者失控的高血压也能够引起心绞痛。 (一)稳定性心绞痛中,导致胸部疼痛或者不适最直接的原因就是体力活动。其它导致这种心绞痛病情发作的原因是:情绪压力、处于极热或者极冷的环境中、油腻的食物、抽烟。 (二)不稳定性心绞痛的发病原因是血液凝块部分或者全部阻塞了冠状动脉。 (三)变异性心绞痛的发病原因是由于冠状动脉的痉挛而引起的。变异性心绞痛和患者是否有冠心病无关。其它导致为心脏供血的冠状动脉痉挛的原因可能有以下几个方面:受凉;情绪压力;服用收缩血管作用用的药物;抽烟;吸食可卡因。
症状描述
心绞痛症状多表现为闷痛、压榨性疼痛或胸骨后、咽喉部紧缩感,有些患者仅有胸闷,同时可分为典型性心绞痛和不典型性心绞痛,症状有: (一)典型心绞痛发作是突然发生的位于胸骨体上段或中段之后的压榨性、闷胀性或窒息性疼痛,亦可能波及大部分心前区,可放射至左肩、左上肢前内侧,达无名指和小指,偶可伴有濒死的恐惧感觉,往往迫使病人立即停止活动,重者还出汗。疼痛历时1~5分钟,很少超过15分钟;休息或含有硝酸甘油片,在1~2分钟内(很少超过5分钟)消失。常在体力劳累、情绪激动(发怒、焦急、过度兴奋)、受寒、饱食、吸烟时发生贫血、心动过速或休克亦可诱发。 (二)不典型的心绞痛,疼痛可位于胸骨下段、左心前区或上腹部,放射至颈、下颌、左肩胛部或右前胸,疼痛可很快或仅有左前胸不适发闷感。
检查
(一)心电图运动试验; (二)放射性核素检查; (三)二维超声心动图; (四)选择性冠脉造影; (五)激发试验。
诊断鉴别
据典型的发作特点和体征,含用硝酸甘油后缓解,结合年龄和存在冠心病易患因素,除外其它原因所致的心绞痛,一般即可建立诊断。发作时心电图检查可见以R波为主的导联中,ST段压低,T波平坦或倒置(变异型心绞痛者则有关导联ST段抬高),发作过后数分钟内逐渐恢复。心电图无改变的病人可考虑作负荷试验。发作不典型者,诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的改变;如仍不能确诊,可多次复查心电图、心电图负荷试验或24小时动态心电图连续监测,如心电图出现阳性变化或负荷试验诱致心绞痛发作时亦可确诊。诊断有困难者可作放射性核素检查或或考虑行选择性冠状动脉造影。 鉴别:心脏神经官能症、急性心肌梗塞、肋间神经痛、胸膜炎、胃食管反流症、胆囊炎、颈心综合征、过度换气综合征。
并发症
可出现心肌梗死、致命性心律失常或心力衰竭等并发症。
治疗
心绞痛的治疗分为发作时的治疗和缓解期的治疗,这里主要谈稳定型心绞痛缓解期的治疗原则,即改善冠状动脉的供血和降低心肌的氧耗,同时也治疗动脉粥样硬化,其治疗原则具体分述如下: (一)一般治疗:积极控制冠心病的易患因素,如高血压、高血脂症、糖尿病、肥胖、吸烟等。注意劳逸结合,避免过度的脑力和体力活动,起居生活要有规律,饮食节制要合理。坚持适当、经常的体育锻炼,避免久坐和久卧。治疗并发的其它疾病,如溃疡病、胆囊炎等,以免诱发心绞痛发作。 (二)药物治疗:1.硝酸酯类:通过减少静脉回流及降低周围血管阻力而降低心肌氧耗,通过扩张冠脉、解除冠脉痉挛、增加心肌供氧而发挥抗心绞痛作用。2.β阻滞剂:通过减慢心率、降低血压、减低心肌收缩力和室壁张力而降低心肌氧耗,从而缓解心绞痛。3.钙拮抗剂:通过解除冠脉痉挛、扩张冠脉及周围血管,以增加氧供、降低氧耗而缓解心绞痛。4.阿斯匹林:小剂量阿斯匹林可减少稳定型心绞痛患者发生心肌梗塞的可能性。 (三)经皮腔内冠状动脉成形术及冠状动脉旁路移植术:对一些内科治疗效果不满意,日常活动仍明显受限制者,可考虑进行经皮腔内冠状动脉成形术及冠状动脉旁路移植术。