预激综合征
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心血管内科
概述

预激综合征(preexcitation syndrome)又称Wolf_Parkinson—white综合征(WPW综合征),是指心电图呈预激表现,临床上有心动过速发作。心电图的预激是指心房冲动提前激动心室的一部分或全体。发生预激的解剖学基础是,在房室特殊传导组织以外,还存在一些由普通工作心肌组成的肌束。连接心房与心室之间者,称为房室旁路或:Kent束,:Kent束可位于房室环的任何部位。除Kent束以外,尚有三种较少见的旁路:①房-希氏束;②结室纤维;③分支室纤维。这些解剖联系构成各自不尽相同的心电图表现。

病因描述
现已公认,预激的病因是正常房室传导系统以外的先天性房室附加通道(简称旁路)存在。患者大多无器质性心脏病。也见于某此先天性和后天性心脏病,如三尖瓣下移、梗阻型心肌病等。
症状描述
单纯预激并无症状。并发室上性心动过速与一般室上性心动过速相似。并发房扑或房颤者,心室率多在200次/min左右,除心悸等不适外尚可发生休克、心力衰竭甚至突然死亡。心室率极快如300次/min时,听诊心音可仅为心电图上心室率的一半,提示半数心室激动不能产生有效的机械收缩。
检查
各旁路引起预激的心电图特征如下。 (一)房室旁道:1.PR间期(实质上是P-δ间期)缩短至0.12秒以下,大多为0.10秒;2.QRS时限延长达0.11秒以上;3.QRS波群起始部粗钝,与其余部分形成顿挫,即所谓预激④继发性ST-T波改变。 上述心电图改变尚有分为A、B两型的。A型的预激波和QRS波群在V1导联均向上,而B型V1导联的预激波和QRS波群的主波则均向下;前者提示左室或右室后底部心肌预激,而后者提示右室前侧壁心肌预肌。这种分类方法虽然受到预激是不同部位旁路所致的多变QRS波群的限制,但有助于区别旁路的心室端在左或右、前或后,因而沿用至今。 (二)房结、房希旁道:PR间期少于0.12秒,大多在0.10秒;QRS波群正常,无预激波。这种心电图表现又称为短PR、正常QRS综合征或L、G、L(Lown-Ganong-Levine)综合征。 (三)结室、束室连接:PR间期正常,QRS波群增宽,有预激波。 预激综合征室上性心动过速发作时,预激表现大大多消失,心电图表现为QRS波群形态正常的室上性心动过速。并发房扑或房颤时,QRS保持预激特征的不少见,心电图表现为QRS波群畸形宽大的房扑或房颤;心室率大多超过200次/min,甚至可达300次/min。房扑时可呈1:1房室传导,并可能辨认房扑波。房颤时心室律不规则,长间歇之后可见到个别QRS波群形态正常(可能为旁路不应期延长,房室结内隐匿传导作用消失后,冲动全部或大部经房室结传导所致),并可能辨认房颤波。心室率极快时,还可伴有频率依赖性心室内传导改变。
诊断鉴别
1.典型预激综合征:(1)P-R间期<0.12秒,P波正常;(2)QRS时间>0.11秒;(3)QRS波群起始部分变粗钝,称为预激波或δ波;(4)继发性ST-T改变。临床上又分为三型: A型预激:预激波和QRS波群在各胸导联均向上,其旁道位于左心室后基底部。 B型预激:预激波和QRS波群的主波V1导联向下,在左胸导联V5向上,其旁道位于右室外侧壁。 C型预激:预激波和QRS波群V1-V2导联向上,V3-V5导联向下。为左室侧壁预激。 2.变异型预激:LGL型预激:(1)P-R间期≤0.11秒;(2)QRS波群时间正常;(3)没有δ波 3.Mahaim型预激:(1)P-R间期≥0.12秒;(2)QRS综合波起始波有δ波,但δ波小;(3)QRS时间≥0.12秒,但增宽轻微。 心电图上预激图形应与束支传导阻滞,心室肥大或心肌梗塞鉴别。
并发症
本病最常见的并发症是心律失常,也是本病需要进行治疗的原因。
治疗
预激本身不需特殊治疗。 (一)并发室上性心动过速时,治疗同一般室上性心动过速。 (二)并发房颤或房扑时,如心室率快且伴循环障碍者,宜尽快采用同步直流电复律。 (三)利多卡因、普鲁卡因胺、普罗帕酮与胺碘酮减慢旁路的传导,可使心室率减慢或使房颤和房扑转复为窦性心律。洋地黄加速旁路传导,维拉帕米和普萘洛尔减慢房室结内传导,都可能使心室率明显增快,甚至发展成室颤,因而不宜使用。 (四)如室上性心动过速或房颤、房扑发作频繁,宜应用上述抗心律失常药物长期口服预防发作。药物不能控制、电生理检查确定旁路不应期短或旁路不应期于快速心房调搏时间缩短、或房颤发作时心室率达200次/min左右者,有定位后用电、射频、激光或冷冻消融,或手术切断旁路,预防发作的适应征。