胆囊癌
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肝胆外科
概述

胆囊癌较少见,却为胆道系统中最常见的恶性肿瘤,可分为肿块型及浸润性,不同国家、不同地区、不同种族之间发病率有明显差异。胆囊癌在女性多见(男女比例为1:3)。随着年龄的增长发病率增高,其中50岁以上者占82%。胆囊癌伴存胆囊结石者占80%以上。缺乏特意的临床症状,腹痛、消瘦是最常见的表现。临床见到的胆囊癌多属晚期,根治切除率低,术后1年生存率小于80%,5年生存率小于5%。

病因描述
病因尚不清楚,考虑与下列因素有关:(一)胆囊结石(二)慢性胆囊炎(三)胆囊腺瘤样息肉。
症状描述
胆囊癌早期无特异性临床表现或只有慢性胆囊炎的症状,早期诊断很有困难,一旦出现上腹部持续性疼痛包块黄疸等病变已到晚期,其各种检查亦出现异常。对于胆囊区不适或疼痛的病人,特别是50岁以上的中老年患者,有胆囊结石炎症息肉者,应进行定期B超检查以求早日明确诊断。 (一)右上腹疼痛:占84%由于胆囊癌,多与胆囊结石炎症并存,开始为右上腹不适,继之出现持续性隐痛或钝痛,有时伴阵发性剧痛并向右肩放射。 (二)消化道症状:绝大多数出现消化不良、厌油腻、嗳气、胃纳减少。 (三)黄疸:往往在病程晚期出现,占36.5%,同时伴有消瘦乏力甚至出现恶病质皮肤粘膜黄染,伴难以治疗的皮肤瘙痒。 (四)发热:25.9%的病人出现发热。 (五)右上腹肿块。
检查
(一)超声检查:B超检查简便无损伤,可反复使用,其诊断准确率达75%~82.1%,为首选检查方法。近年来采用EUS(内镜超声)的方法极大提高了胆囊癌的检出率,并且能进一步判定胆囊壁各层结构受肿瘤浸润的程度。早期胆囊癌的超声图像主要表现为隆起型病变与局限性囊壁肥厚,亦有两者混合型。 (二)CT扫描:CT扫描对胆囊癌的敏感性为50%,尤其对早期胆囊癌的诊断不如US及EUS。如果肿瘤侵犯肝脏或肝门胰头淋巴结转移多能在CT影像下显示。 (三)彩色多普勒血流显像:胆囊肿块和壁内测到异常的高速动脉血流信号是胆囊原发性恶性肿瘤区别于胆囊转移癌或胆囊良性肿块的重要特征。 (四)ERCP:ERCP对于能够显示出胆囊囊的胆囊癌诊断率可达73%~90%,但ERCP检查有半数以上不能显示胆囊。其影像表现可分三种情况:1.胆囊胆管显影良好:多为早期病变典型病例可见胆囊充盈缺损或与囊壁相连基底较宽的隆起病变胆囊壁浸润者可见囊壁僵硬或变形;2.胆囊不显影:多属中晚期病例;3.胆囊不显影并有肝或肝外胆管狭窄:充盈缺损及梗阻上方肝胆管扩张已是晚期征象。 (五)细胞学检查:直接取活检或抽取胆汁查找癌细胞两种方法,细胞学检查的阳性率虽不高但结合影像学检查方法仍可对半数以上胆囊癌患者作出诊断。 (六)肿瘤标记物:胆囊癌的CEA阳性率为100%,进展期胆囊癌患者血清CEA值可达9.6ng/ml,但在早期诊断无价值,CA19-9CA125CA15-3等肿瘤糖链抗原仅能做为胆囊癌的辅助检查。
诊断鉴别
早期症状极不典型,诊断比较困难。多数病人临床表现与慢性胆囊炎,胆石症相似。以右上腹痛为主要症状,向右肩胛部放射,伴有食欲不振、乏力、腹胀、低热,恶心及黄疸等。对40岁以上女性病人,有长期慢性胆囊炎、胆石症病史,若疼痛性质从阵发性发作转变为右上腹持续钝痛,且进行性加重,局部触及胆囊肿块,进行性黄疸,消瘦明显等情况出现,应考虑胆囊癌。胆囊癌晚期则可有肝脏肿大,腹水、恶病质等表现。本病应与胆石病、肝癌、胰腺癌、胆管与壶腹癌相鉴别。
并发症
1.恶病体质:逐渐消瘦,体重减轻,乏力;2.锁骨上可触及转移淋巴结,亦可有乳房等处的转移性肿块出现;3.消化道出血;4.腹水;5.肝功能衰竭;6.多发性肝脓肿。
治疗
胆囊癌的治疗原则是早期发现,早期诊断,及时行根治性手术。 (一)手术治疗:胆囊癌的治疗主要以手术切除为主。 (二)化疗:术中经胃网膜有动脉插管至肝动脉留置药物泵导管皮下埋泵术后经药物泵给药常用的化疗药为5-Fu。 (三)放疗:术中放疗术后定位放疗及分期内照射等根治性剂量照射放疗对晚期胆管癌有一定的效果因其可使癌细胞变性坏死与抑制其生长可延长晚期胆管癌病人的生存期。 (四)中药治疗。