胆结石
推荐科室
肝胆外科
概述

        胆结石是因胆管或胆囊产生胆石而引起剧烈的腹痛、黄疸、发烧等症状的疾病,是胆道系统的常见病。

        其发病率女性明显多于男性,且随年龄增长而增高。根据结石所在位置分为胆囊结石,肝外胆管结石和肝内胆管结石。随着影像学(B型超声、CT及MRI等)检查的普及,在自然人群中,胆石症的发病率达10%左右,随着国人的生活条件及营养状况的改善,胆石症的发生率有逐年增高的趋势,尤其是胆囊结石的发生率显著增高。胆石症通常会使患者生活质量下降,多于缓解期手术取石,但术后易复发。

病因描述
(一)胆囊结石 1、胆固醇与胆汁酸浓度比例改变:女性激素,肥胖等因素。 2、胆汁淤滞; 3、饮食习惯:高脂肪饮食等。 (二)肝外胆管结石 1、胆系感染; 2、胆道梗阻:胆道狭窄,胆道异物等。 (三)肝内胆管结石 1、胆道感染; 2、胆道寄生虫; 3、胆汁淤滞; 4、胆管解剖异常; 5、营养不良等。
症状描述
(一)胆囊结石的临床表现: 1、胆绞痛或上腹痛:典型发作可在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中改变体位时。患者反复疼痛,常位于右上腹或上腹部,呈阵发性,或持续疼痛阵发性加剧。可向右肩胛放射。 2、恶心与呕吐:多数患者在胆绞痛发作的同时伴有恶心与呕吐,重者伴出冷汗。呕吐后胆绞痛常有一定程度的减轻。呕吐的持续时间一般不会很长。 3、消化不良:消化不良表现为对脂肪和其他食物的不能耐受,常表现为过度嗳气或腹部膨胀,餐后饱胀及早饱烧心等症状。 4、畏寒、发热:当并发急性胆囊炎时,患者可有畏寒、发热;当胆囊积水继发细菌感染时形成胆囊积脓或坏疽。穿孔时,则寒战、发热更为显著。 5、黄疸:当伴有胆管炎或胆囊结石排入胆总管引起梗阻时可出现黄疸,部分患者伴有皮肤瘙痒。 6、右上腹压痛:部分单纯胆囊结石患者在体检时右上腹可有压痛。如并发急性胆囊炎时可有不同程度的腹膜炎征象,有时可扪及肿大的胆囊,Murphy征阳性。 7、胆囊积液:白胆汁。 8、胆心综合征:因胆囊结石等胆道疾病反射性引起心脏功能失调或心律的改变,而导致的一组临床症候群称为胆心综合征,可引起心绞痛、心律失常或心电图改变等。 9、Mirizzi综合征:是特殊类型的胆囊结石。特点是反复发作胆囊炎及胆管炎,明显的梗阻性黄疸。胆道影像学检查可见胆囊增大、肝总管扩张、胆总管正常。 (二)肝外胆管结石的临床表现: 1、上腹疼痛或绞痛:约90%以上的胆总管结石患者有上腹部或右上腹部疼痛或绞痛,可放射至右肩背部。可在进食油腻食物后诱发,或体位改变、身体受到颠簸后诱发。重者可伴有冷汗面色苍白、恶心与呕吐等症状。 2、寒战高热:约75%的胆总管结石患者在发作胆绞痛后,因并发胆道细菌感染而引起寒战与高热,体温可达40℃。重症急性胆管炎可出现低血压、中毒性休克及败血症等全身中毒的临床表现。 3、黄疸:胆管梗阻后出现黄疸。约70%的胆总管结石患者,在上腹绞痛、寒战高热后的12~24h即可出现黄疸,常伴有皮肤瘙痒,尿呈浓茶色,粪便色泽变淡或呈现陶土色,多数患者黄疸可呈波动性,在1周左右可有所缓解。 4、右上腹压痛:平日五发作时可无阳性体征。仅有剑突下或右上腹深压痛。如并发急性胆囊炎时可有不同程度的腹膜炎征象,有时可扪及肿大的胆囊。 (三)肝内胆管结石的临床表现: 1、上腹部疼痛:肝内胆管结石的症状常不典型散在于肝内胆管的较小结石通常不引起症状或仅表现为右上腹和胸背部的持续性胀痛或钝痛。一般不发生绞痛。 2、黄疸:一般的肝内胆管结石不出现黄疸,只有当双侧或左、右叶的胆管均被结石阻塞时才出现肝硬化、黄疸,此时多数可伴有胆绞痛或较剧烈的疼痛。如并发胆道感染时,也可出现寒战与高热。 3、严重者出现急性梗阻性化脓性胆管炎、全身脓毒症或感染性休克。 4、上腹部压痛:如腹痛持续,进行性消瘦感染难以控制,腹部出现肿物或腹壁瘘管流出粘液样液,应考虑肝胆管癌。体检时常可触及肿大、不对称的肝并有压痛,少数可有肝区叩击痛。
检查
1、B超检查: 诊断胆石症的首选检查方法。B超诊断胆囊结石的正确率可达95%~97%,胆总管结石的正确率为53%~84%,肝内胆管结石的正确率为80%~90%。 2、实验室检查: 白细胞计数和中性粒细胞升高,血清总胆红素及结合胆红素增高,血清转氨酶和碱性磷酸酶升高,尿中胆红素升高,尿胆原降低或消失,粪中尿胆原减少。凝血酶原时间延长,应用维生素K后凝血酶原时间可恢复正常。CA199或CEA明显升高应高度怀疑癌变。 3、磁共振胰胆管造影(MRCP): 具有无创伤性,无放射线以及无需使用造影剂等优点,但价格较为昂贵,在某些情况下也存在假阳性 4、超声内镜。 5、经内镜逆行胆管造影(ERCP):对胆石症的诊断有极高的价值,阳性率可达95%左右。若胆管存在狭窄、梗阻因素,应再结合PTC等其他检查方法以进一步明确诊断 。 6、经皮肝穿刺胆道造影(PTC):适于原因不明的梗阻性黄疸,拟诊胆道结石狭窄及与其他胆管疾病鉴别,PTC诊断胆总管结石的阳性率达90%左右。 7、CT或MRI:经B型超声波检查未能发现病变时可进一步作CT或MRI检查,常可显示直径为2mm的小结石,CT诊断胆石的准确率可达80%~90%。MRI诊断技术对胆石症的诊断正确率也很高,由于CT或MRI检查的费用较昂贵,一般不作为首选的检查方法。 8.术中胆道造影:对术前胆道疾病未明确诊断者,本法是一极好的补充,方法简单易行且安全。
诊断鉴别
诊断: 胆石症可根据反复发作的胆道病史、或慢性上腹痛和消化道不良反应表现,典型的临床表现、体检、实验室及影像学检查诊断。 鉴别: 本病需与胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性阑尾炎、急性胰腺炎、胆道蛔虫病、右下肺肺炎、右下胸膜炎、急性病毒性肝炎、心绞痛或急性心肌梗死、胰头癌等疾病相鉴别。
并发症
胆囊癌;继发性胆管结石;继发性感染。
治疗
胆石症的治疗目的在于缓解症状,减少复发消除结石,避免并发症的发生。 急性发作期宜先行非手术治疗,待症状控制后,进一步检查,明确诊断;如病情严重、非手术治疗无效,应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗 (一)非手术疗法主要适应证为:初次发作的青年患者;经非手术治疗症状迅速缓解者;临床症状不典型者;发病已逾3天,无紧急手术指征且在非手术治疗下症状有消退者。 1、控制饮食:急性发作期应禁食脂肪类食物,而采用高糖流汁饮食。 2、缓解疼痛:轻度疼痛可经控制饮食、休息、肛门排气等治疗而缓解症状,可以应用解痉止痛药与镇静药,硝酸甘油、阿托品、镇痛药。 3、利胆及抗感染治疗:硫酸镁口服有松弛Oddi括约肌的作用,使滞留的胆汁易于排出。 4、护肝及纠正凝血功能异常的治疗。 5、纠正水电解质及酸碱平衡。 6、经皮肝穿刺胆道引流术(PTD):对胆管严重梗阻或化脓性胆管炎者,可行PTD术,以引流胆道、降低胆道压力控制感染、减少病死率、赢得手术时间等。 7、内镜下十二指肠乳头切开术(EPT):此方法适应于直径<3cm的胆总管结石,乳头狭窄经ERCP证实伴有胆总管扩张、淤胆等。术后可自行排石或以取石器械取出结石同时可在胆总管内放置长引流管行胆-鼻引流。 8、体外震波碎石:此方法对胆囊结石效果差,虽可碎石但不一定能排净,仍有复发结石可能,况且有一定并发症,价格昂贵。胆管内结石可以试用。 9、溶石药物治疗:口服溶石药物治疗和局部注射溶石药治疗。 (二)手术治疗适应证:急性期如出现明显全身中毒症状、腹膜刺激征、黄疸加深者应紧急手术。对病史长、反复发作、胆道已有明显的器质性病变者,如结石性胆囊炎、较大的胆总管结石及原发性胆管结石、有较重症状的肝内结石复发性胆管结石伴有胆(肝)总管明显扩张者及胆道感染合并有Oddi括约肌狭窄等,在急性症状控制后行择期手术。