慢性硬脑膜外血肿
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神经外科
概述

慢性硬脑膜外血肿,系指伤后3周以上颅骨内板和硬膜之间出现血肿,达到一定体积,引起相应的临床症状者。一般而言,伤后13天以上,血肿开始有钙化现象即可作为慢性血肿的诊断依据。本病以青年男性为多,占硬膜外血肿的比例在3.9%~30%之间。好发部位位于额、顶、枕等处为多,而颞部较少,发病较急性硬膜外血肿慢。常见症状有意识障碍、可有“中间清醒期”,视盘水肿、进行性头痛、恶心呕吐,动眼、滑车神经麻痹以及偏瘫,行为障碍等典型征象。慢性硬膜外血肿可以自行机化、吸收。越来越多的报道硬膜外血肿保守治疗成功。对已有明显病情恶化的患者,应及时施行手术治疗。

病因描述
(一)头部外伤;(二)脑膜中动脉假性动脉瘤破裂;(三)全身性低血压;(四)其他引起慢性硬脑膜外血肿的因素被疑及的尚有:1.过度换气;2.强力脱水;3.清除颅内血肿及手术减压等措施,或因全身性低血压的影响使颅内高压迅速降低等。
症状描述
(一)意识障碍:病人受伤后的意识改变有以下五种类型。1.伤后一直清醒;2.伤后清醒随即昏迷;3.伤后昏迷随即清醒;4.伤后清醒后,有一中间清醒期,随即又昏迷。 (二)神经系统症状:早期较少出现神经系统体征,仅在血肿压迫脑功能区时,才表现出相应症状。但如持续增大,引起脑疝时,则可表现出患侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪等典型征象。 (三)颅内压增高:随着血肿的体积增大,病人常有头痛、呕吐加剧。出现Cushing反应。如血压增高、脉搏减慢,呼吸变慢等。
检查
1.CT:典型表现为位于颅骨和硬膜之间的梭形高密度影,周界光滑,边缘可被增强,偶见钙化。 2.MRI:T1和T2加权图像上均呈边界锐利的梭形高信号区。 3.X线;绝大多数患者有颅骨骨折,骨折线往往穿越硬脑膜血管压迹或静脉窦。
诊断鉴别
1.头部受直接暴力损伤,局部多有头皮损伤和颅骨骨折。 2.伤后意识障碍演变过程多有“中间清醒期”或“中间好转期”,但也可无原发昏迷,而表现为伤后意识障碍进行性加重。 3.出现颅内压增高、脑受压,早期表现为剧烈头痛、呕吐、躁动。昏迷加深,并出现呼吸、脉搏减慢,血压上升。幕上血肿常出现血肿侧瞳孔散大,对侧肢体瘫痪等颞叶钩回疝征象。晚期表现为双侧瞳孔散大、眼球固定、去皮质强直。 4.颅骨X线片常显示骨折线经过脑膜中动脉或静脉窦沟。 5.头颅CT或MRI检查可显示位于颅骨和硬膜之间的周界光滑的梭形高密度影。 6.颅骨钻孔探查发现血肿。 本病需与急性硬脑膜外血肿、脑外伤后综合征、硬脑膜下血肿、罕见皮下囊肿等疾病鉴别。
并发症
本病如血肿持续增大,可引起脑疝、颅骨骨折、病期延长可导致智能障碍、血肿骨化等并发症。
治疗
慢性硬膜外血肿可以自行机化、吸收。越来越多的报道硬膜外血肿保守治疗成功。但是,也有人强调均应采取手术治疗,其根据是手术效果良好。 (一)手术治疗:对已有明显病情恶化的患者或幕上血肿出血量>30ml,幕下血肿>10ml者,应及时施行手术治疗。具体手术方式有骨瓣开颅清除血肿,钻孔冲洗引流,术中查寻出血点止血。 (二)非手术治疗:对伤后神志清楚,症状轻微,没有明显脑功能损害的患者,CT扫描血肿量<30ml,中线结构移位<1.0cm者,可在监护下非手术治疗,任血肿自行吸收或机化。