脊髓压迫症
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神经内科
概述

脊髓压迫症是指椎骨或脊椎管内占位病变压迫脊髓引起功能障碍的一组疾病。病变呈进行性发展,最后导致不同程度的脊髓横贯性损害和椎管阻塞。一般而论,本病若能及早诊断和治疗,其预后甚佳因此必须普及和提高对脊髓压迫症的认识和重视。

病因描述
(一)肿瘤:常见,约占1/3以上,绝大多数起源于脊髓组织机临近结构,神经鞘膜瘤约占47%,其次为脊髓肿瘤,髓内恶性胶质瘤不足11%;肺、乳房、肾及胃肠等转移瘤多见于硬膜外,脊柱恶性肿瘤可沿椎管周围静脉丛侵犯脊髓,淋巴瘤和白血病较少见; (二)炎症:脊髓非特意性炎症、结核性脑脊髓膜炎,以及多数椎间盘病变、反复手术和脊髓麻醉等可导致蛛网膜粘连,或压迫血管影响血液供应,引起脊髓、神经根受损症状。结核性和寄生虫等可引起慢性肉芽肿、蛛网膜炎和蛛网膜囊肿等;化脓性炎症血行播散可引起急性硬膜外或硬膜下脓肿; (三)脊柱病变:如骨折、脱位及椎管内血肿形成; (四)先天畸形:如颅底凹陷、寰椎枕化、颈椎融合畸形等。
症状描述
(一)急性脊髓压迫症:多出现脊髓休克,病变以下呈弛缓性瘫,各种反射不能引出。 (二)慢性脊髓压迫症:病情缓慢进展,早期症状体征可不明显。通常可分为三期:1.早期根痛期:出现神经根痛及脊膜刺激症状;2.脊髓部分受压期:表现脊髓半切综合征;3.脊髓完全受压期:出现脊髓完全横贯性损害。三期表现并非孤立,常相互重叠。 (1)神经根症状:病变刺激后根分布区引起自发性疼痛,如电击、烧灼、刀割或撕裂样。咳嗽、排便和用力等加腹压动作可使疼痛加剧,改变体位可使症状减轻或加重。有时出现相应阶段束带感。脊髓腹侧病变使前根受压,早期可出现前根刺激症状,支配肌群可见肌束陈动,以后出现肌无力或肌萎缩。根性症状对判断病变位置很有价值。 (2)感觉障碍:脊髓丘脑束受损产生对侧躯体较病变水平低2-3个节段的痛温觉减退或缺失。髓外病变感觉障碍自下肢远端向上发展至受压节段。髓内病变早期出现病变节段支配区分离性感觉障碍,累及脊髓丘脑束时,感觉障碍自病变节段向下发展,鞍区(S3-5)感觉保留至最后受累,称为“马鞍回避”。后索受压产生病变水平以下同侧深感缺失。 (3)运动障碍:一侧锥体束受压引起病变以下同侧肢体痉挛性瘫痪,肌张力增高,腱反射亢进和出现病理征。双侧锥体束受压初期双下肢呈伸直样痉挛性瘫,晚期呈屈曲样痉挛性瘫,脊髓前角及前根受压可引起病变节段支配肌群弛缓性瘫痪,伴肌束震颤和肌萎缩。 (4)反射异常:受压节段后根、前根或前角受累时出现病变节段腱反射减弱或消失;锥体束受损出现损害水平以下腱反射亢进、腹壁和提睾反射消失、病理征阳性。 (5)自主神经症状:髓内病变时括约肌功能障碍较早出现,圆锥以上病变早期出现尿潴流和便秘,晚期出现反射性膀胱;圆锥、马尾病变出现尿便失禁。病变水平以下血管运动和泌汗功能障碍,可见少汗、无汗、皮肤干燥及脱屑。 (6)脊膜刺激症状:多因硬膜外病变引起,表现脊柱局部自发痛、叩击痛、活动受限如颈部抵抗和直腿抬高试验阳性等。
检查
1、脑脊液检查:脑脊液常规、生化检查及动力学变化对确定脊髓压迫症和程度很有价值。椎管严重梗阻时CSF蛋白-细胞分离,蛋白含量超过10g/L时黄色的CSF流出后自动凝结,称为弗洛因综合征。通常梗阻愈完全、时间愈长、梗阻平面愈低,蛋白含量愈高。在梗阻平面以下腰穿放出CSF和压颈试验可能造成占位病灶移位使症状加重,应予注意。怀疑硬脊膜外脓肿时切忌在脊柱压痛处腰穿,以防导致蛛网膜下强感染。 2、影像学检查:①脊柱X线平片:可发现脊柱骨折、脱位、错位、结核、骨质破坏及椎管狭窄、椎弓根变形或间距增宽、椎间孔扩大、椎体后缘凹陷等;②CT及MRI:可显示脊髓受压,MRI能清晰显示椎管内病变及性质、部位和边界等; ③脊髓造影:可显示脊髓梗阻界面,椎管完全梗阻时上行造影只显示压迫性病变下界,下行造影可显示病变上界。
诊断鉴别
(一)、定位诊断 1、纵向定位:确定病变位于脊髓节段 2、横向定位:确定病变部位处于髓内或髓外。 (二)、定性诊断 1、髓内、外肿瘤最常见,髓内肿瘤多为胶质瘤;髓外硬脊膜下肿瘤多为神经纤维瘤;髓外硬膜外多为转移瘤。 2、脊髓蛛网膜炎导致病损不对称,时轻时重,感觉障碍多呈根性、节段性或斑块性不规则分布。 3、硬膜外病变多为转移瘤或椎间盘脱出,转移瘤进展较快,根痛及骨质破坏明显。 本病需与急性脊髓炎、脊髓空洞症相鉴别。
并发症
1、褥疮;2、肺炎;3、泌尿系统感染;4、肢体挛缩
治疗
(一)脊髓压迫症的治疗原则是尽快祛除病因,可行手术治疗者应及早进行,如切除椎管内占位性病变、椎板减压术及硬脊膜囊切开术等,恶性肿瘤或转移瘤可酌情手术、放疗或化疗。 (二)急性脊髓压迫更需抓紧时机,在起病6小时内减压,如硬脊膜外脓肿应紧急手术并给予足量抗生素,脊柱结核在根治术同时抗痨治疗。 (三)瘫痪肢体应积极进行康复治疗及功能训练,长期卧床者应防治泌尿系感染、褥疮、肺炎和肢体挛缩等并发症。