良性葡萄胎
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概述

所谓葡萄胎,是组成胎盘的绒毛发生水肿变性,形成很多大小不等的水泡,好像串串的葡萄。葡萄胎的发生率约占妊娠总数的千分之一,最常发生在40岁以后妊娠的妇女,尤其是更年期妇女。 在多数葡萄胎中胎盘绒毛组织基本上已全部变成葡萄胎组织,但也有少数葡萄胎只有部分胎盘绒毛组织变为葡萄胎。前者称为完全性葡萄胎后者称为部分性葡萄胎。临床诊断葡萄胎皆系指完全性葡萄胎而言;部分葡萄胎伴有胎盘组织或/及胎儿者,则冠以部分性葡萄胎。在自然流产的组织中发现40%病人有一定的水泡样变性,但不诊断为葡萄胎。如果以国家来比较,亚洲国家有较高的发生率。以全世界平均来讲,每1000个怀孕妈妈,约有0.5-2个葡萄胎。

病因描述
葡萄胎的真正发病原因不明。病例对照研究发现葡萄胎的发生与营养状况、社会经济及年龄有关。病因学中年龄是一显著相关因素,年龄大于40岁者葡萄胎发生率比年轻妇女高10倍,年龄小于加岁也是发生完全性葡萄胎的高危因素,这两个年龄阶段妇女易有受精缺陷。部分性葡萄胎与孕妇年龄无关。
症状描述
(一)闭经及妊娠反应:葡萄胎时的妊娠反应较正常妊娠出现的早,且症状更加明显。 (二)阴道流血:多开始于闭经后的6~8周,最初出血量少,为暗红色,后逐渐增多或继续出血。发生率在96%以上。通常在妊娠4个月左右,临近自行排出时可发生大出血,并可见到葡萄样组织,此时多有大量出血此时若不及时处理可导致休克,甚至死亡。 (三)腹痛:不多见,若有亦属隐性腹痛。但在葡萄胎排出时,可有阵发性腹痛,此时多有大量出血。   部分病人除妊娠呕吐外,还可出现高血压、水肿、蛋白尿,甚至可出现子痫或心衰、而在正常妊娠很少在20周前出现妊高征症状。 (四)贫血与感染:长期阴道流血,可导致不同程度的贫血与感染。 体征: (一)子宫异常增大:由于绒毛水泡样变性和宫腔积血,半数以上病人子宫大于停经月份检查时常比正常妊娠子宫下段宽而软,子宫虽已超过妊娠5个月大小仍无胎心胎动,扪不到胎体,少数患者因葡萄胎坏死退化或为部分性葡萄胎,子宫大小可能与孕期相符或较小。因此,若子宫异常增大则有助于诊断。反之,也不能除外葡萄胎。 (二)盆腔检查可扪及双侧卵巢黄素囊肿:黄素囊肿大者可超过儿头,多为双侧、多房性。葡萄胎排出后,囊肿多逐渐缩小,数周或数月后自然消失。有时黄素囊肿可发生蒂扭转及破裂,出现腹痛。
检查
根据病史、症状、体征,葡萄胎诊诊断多无困难。如葡萄胎早期或症状不典型,诊断有困难时可用下列辅助检查: 1.hCG测定:葡萄胎的滋养细胞过度增生,产生大量hCG,较之相应月份的正常妊娠为高。利用这种差别,可作为辅助诊断依据。应行hCG最大值测定,方法详见妊娠诊断章节。 2.超声检查:B超检查时宫腔内无胎儿、胎盘、羊水影像,仅见“落雪样”回声,如有出血则可见不规则液性暗区。落雪样回声为葡萄胎的特异性影像特征。 3.测胎心:听正常妊娠在2个月后,多普勒可以听到胎心,但在葡萄胎时只能听到一些子宫血流杂音。 4.X线检查:子宫虽已超过5个月妊娠大小,但腹部X线摄片见不到胎儿骨骼。
诊断鉴别
根据病史、症状、体征,葡萄胎诊诊断多无困难。如葡萄胎早期或症状不典型,诊断有困难时则可依赖辅助检查。 鉴别:流产、羊水过多症、子宫体肌瘤全并妊娠、双胎妊娠。
并发症
1.大出血:葡萄胎如未及时诊断、处理,可发生反复出血,宫腔积血,造成失血,也可在自然排出时有可能发生大流血。在已经贫血的基础上,可发生出血性休克,甚至死亡。故葡萄胎应做为急症处理,短期延误就有可能造成更多的失血,危害病人。 2.葡萄胎不全流产:自然流产或吸宫流产后,可能有残存水泡状胎块。葡萄胎病人入院前不长时间自然流产者,能承受清宫手术者,应立即清宫。排出时间长者,有感染征象者,应用抗生互控制数日后进行清宫。 3.葡萄胎栓塞:水泡状胎块可随血运转移或游走至身体其他部位,最常见的是肺和阴道,并可在局部形成出血灶。小量栓子或未经严密检查,有可能自行消退。于佩良等报告,1例因用催产素引产而引起葡萄胎广泛性肺转移,发生肺小动脉痊挛综合征,死于肺水肿,心力衰竭。葡萄胎栓塞可以不同于恶性肿瘤转移,能被自身免疫抑制而消失。林巧稚、苏应宽皆有报道。目前发现后仍以实行化疗为好。 4.恶变:成为侵蚀性葡萄胎或绒癌。恶变率约为10%~20%。详后。 5.卵巢黄素化囊肿蒂扭转:多发生在葡萄胎排出后。发生蒂扭转时,应立即手术切除扭转的子宫附件。
治疗
(一)清宫:葡萄胎一经确诊即应立即清宫一般采用电动吸刮术一周后可再刮一次术前应作好输血准备术时慎防子宫穿孔为预防感染手术前后均需使用抗生素 (二)恶变的预防:预防性子宫切除术目前多不采用但对年龄较大无生育要求者也可考虑 (三)预防性化疗:预防性化疗是预防葡萄胎恶变的有效手段其化疗批征: 1.年龄大于40岁; 2.滋养细胞高度增生或有间变; 3.刮出之葡萄组织以小葡萄为主; 4.hCG持续不下降或下降后又上升者; 5.无随访条件 (四)随访:葡萄胎排出后每周查一次hCG阴性后每1~2月查一次第二年每6月一次至少两年.在检查hCG的同时要定期拍胸片为避免两次发生葡萄胎或恶变应嘱病人坚持避孕1~2年.