骨与关节结核
推荐科室
骨科
概述

骨与关节结核系结核菌经呼吸道或消化道侵入人体,播散至骨或关节而引起以发病缓慢,随着病情发展,可出现全身乏力,午后低热,盗汗,体重减轻,食欲不振,贫血等;局部可表现为发病关节疼痛、肿胀,肌肉痉挛、功能障碍等;儿童常有夜啼。后期可出现甚则关节畸形、窦道、瘘管形成等为主要表现的慢性化脓性疾病,好发于儿童与青少年,30 岁以下的病人占80 %。这是一种继发性结核病,好发部位是脊柱,约占50 % ,其次是膝关节、髓关节与肘关节,可分为单纯性骨结核,单纯性滑膜结核和全关节结核,可通过穿刺确诊,需全身治疗合并局部治疗处理。

病因描述
(一)结核杆菌感染:肺或肠结核;(二)机体抵抗力降低
症状描述
(一)全身症状:起病缓慢,有低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不振及贫血等症状;也有起病急骤,有高热及毒血症状,一般多见于儿童患者。 (二)外伤史:病变部位大多为单发性,少数为多发性,但对称性十分罕见。青少年患者起病前往往有关节外伤病史。 (三)疼痛:病变部位有疼痛,初起不甚严重,每于活动后加剧。儿童患者常有“夜啼”。部分患者因病灶内脓液突然破向关节腔而产生急性症状,此时疼痛剧烈。骸关节与膝关节的关节神经支配有重叠现象,骸关节结核患儿可以指认膝关节部位有疼痛。单纯骨结核者髓腔内压力高,脓液积聚过多,疼痛也很剧烈。 (四)关节变化:浅表关节可以查出有肿胀与积液,并有压痛,关节常处于半屈状态以缓解疼痛;至后期,肌萎缩,关节呈梭形肿胀。 (五)脓肿:全关节结核发展的结果是在病灶部位积聚了多量脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质。因为缺乏红、热等急性炎性反应,称之为“冷脓肿”或“寒性脓肿”。脓肿可经过组织间隙流动,也可以向体表溃破成窦道。窦道经久不愈,经窦道口流出米汤样脓液,有时还有死骨及干酪样物质流出。脓肿也可以与空腔内脏器官沟通成为内瘩,再经皮肤穿出体外,是为外屡管。脓腔与食管、肺、肠管或膀胧相通,病人可咳出、大便排出或尿出脓液。 (六)冷脓肿溃破后必然会有混合性感染。引流不畅时会有高热。局部急性炎症反应也加重。重度混合感染的结果是慢性消耗、贫血、中毒症状明显,甚至因肝、肾衰竭而致死。 (七)瘫痪:脊柱结核的冷脓肿会压迫脊髓而产生肢体瘫痪。 (八)骨折和脱位:病理性脱位与病理性骨折不少见。 (九)病变静止后可有各种后遗症,例如:1.关节腔纤维性粘连成纤维性强直而产生不同程度的关节功能障碍;2.关节挛缩于非功能位,最常见的畸形为屈曲挛缩与椎体破坏形成脊柱后凸畸形(驼背);3.儿童骨骼破坏产生的肢体长度不等。
检查
1.血常规轻度贫血,白细胞计数一般正常,有混合感染时白细胞计数增高。 2.红细胞沉降率:在活动期明显增快;病变趋向静止或治愈,则血沉逐渐下降至正常。血沉是用来检测病变是否静止和有无复发的重要指标。 3.细菌培养:从单纯性冷脓肿获得脓液的结核杆菌培养阳性率约70%,从混合性感染窦道中获得脓液的结核杆菌培养阳性率极低。 4.X 线摄片检查:对诊断骨与关节结核十分重要,但不能作出早期诊断,一般在起病2 个月后方有X 线片改变。 5.核素骨显像:可以早期显示出病灶,不能作定性诊断。 6.CT 检查:可以发现普通X 线片不能发现的问题,特别是显示病灶周围的冷脓肿有独特的优点,死骨与病骨都可以清晰地显露。 7.MRI 检查:可以在炎性浸润阶段时显示出异常信号,具有早期诊断的价值。脊柱结核的MRI 片还可以观察脊髓有无受压与变性。 8.超声波检查可以探查深部冷脓肿的位置和大小。 9.关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核很有价值。
诊断鉴别
本疾病主要通过临床表现、体征、实验室检查和影像学检查诊断,脓肿穿刺或病变部位的组织学检查是结核感染确诊的重要途径。通过培养或组织学检查,约有70~90%的病例可以确诊。本病需与化脓性椎间盘炎、脊柱转移瘤、脊柱真菌感染、类风湿性关节炎和少见的肿瘤鉴别。
并发症
1.关节功能障碍;2.脊柱后凸畸形;3.肢体长度不等。
治疗
(一)全身治疗:主要为全身支持疗法及药物疗法。支持疗法包括增进营养、新鲜空气,适当阳光和患者的精神安慰等。药物治疗主要为适当联合使用抗结核药物,可增加药效,并可减少细菌的耐药性。 (二)局部治疗:应用牵引与固定,预防与矫正患肢畸形,保持关节在功能位,约需4~6月。 (三)手术治疗:在全身支持疗法和抗结核药物的控制下,及时、彻底地进行手术治疗,可以缩短疗程,预防或矫正畸形,减少残废和复发。1.病灶清除术:此手术是直接进入病灶,完全或近乎完全将病变去除干净。2.关节融合术。3.寒性脓肿的处理:为了防止自行突破引起合并感染及压迫器官,可采用反复抽吸法。较大寒性脓肿形成,需手术治疗。4.纠正畸形:如关节结核愈后骨性强硬,有严重畸形,应考虑截骨术纠正畸形。