支气管哮喘
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呼吸内科
概述

支气管哮喘是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症与气道高反应性相关,通常出现广泛多变的可逆性气流受限,并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作、加剧,多数患者可自行缓解或经治疗缓解。支气管哮喘合理的防治十分重要,如诊治不及时,随病程的延长可产生气道不可逆性缩窄和气道重塑。

病因描述
(一)内因:1.遗传素质;2.免疫状态:气道高反应性,神经受体失衡;3.精神心理状态;4.内分泌因素等; (二)外因:1.各种变应原;2.感染;3.居住环境;4.其他:药物、运动、饮食、社会因素等。
症状描述
与哮喘相关的症状有咳嗽、喘息、呼吸困难、胸闷、咳痰等。典型的表现是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。严重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸,干咳或咯大量白色泡沫痰,甚至出现紫绀等。哮喘症状可在数分钟内发作,经数小时至数天,用支气管扩张药或自行缓解。早期或轻症的患者多数以发作性咳嗽和胸闷为主要表现。这些表现缺乏特征性。 (一)典型表现:发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难,可伴随咳嗽、喘息、胸闷、咳痰。 (二)发作特点: 1.发作性:当遇到诱发因素时呈发作性加重; 2.时间节律性:常在夜间及凌晨发作或加重; 3.季节性:常在秋冬季节发作或加重; 4.可逆性:平喘药通常能够缓解症状,可有明显的缓解期。
检查
1.体格检查:发作时胸部呈过度充气状态,有广泛的哮鸣音,呼气音延长。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作,哮鸣音可不出现。心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀常出现在严重哮喘患者中。非发作期体检可无异常。 2.血液常规检查:发作时可有嗜酸性粒细胞增高,但多数不明显,如并发感染可有白细胞数增高,分类嗜中性粒细胞比例增高。 3.痰液检查:涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞,可见嗜酸性粒细胞退化形成的尖棱结晶(Charcort-Leyden结晶体),粘液栓(Curschmann螺旋)和透明的哮喘珠(Laennec珠)。如合并呼吸道细菌感染,痰涂片革兰染色、细胞培养及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗。 4.肺功能检查:缓解期肺通气功能多数在正常范围。在哮喘发作时,由于呼气流速受限,表现为第一秒用力呼气量(FEV1),一秒率(FEV1/FVC%)、最大呼气中期流速(MMER)、呼出50%与75%肺活量时的最大呼气流量(MEF50%与MEF75%)以及呼气峰值流量(PEFR)均减少。可有用力肺活量减少、残气量增加、功能残气量和肺总量增加,残气占肺总量百分比增高。经过治疗后可逐渐恢复。 5.血气分析:哮喘严重发作时可有缺氧,PaO2和SaO2降低,由于过度通气可使PaCO2下降,pH值上升,表现呼吸性碱中毒。如重症哮喘,病情进一步发展,气道阻塞严重,可有缺氧及CO2潴留,PaCO2上升,表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显,可合并代谢性酸中毒。 6.胸部X线检查:早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加,呈过度充气状态;在缓解期多无明显异常。如并发呼吸道感染,可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影。同时要注意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。 7.特异性过敏原的检测 可用放射性过敏原吸附试验(RAST)测定特异性IgE,过敏性哮喘患者血清IgE可较正常人高2~6倍。在缓解期可作皮肤过敏试验判断相关的过敏原,但应防止发生过敏反应。
诊断鉴别
1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关; 2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长; 3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解; 4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽; 5.临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应有下列三项中至少一项阳性:①支气管激发试验或运动试验阳性;②支气管舒张试验阳性;③昼夜PEF变异率≥20%。 符合1~4条或4、5条者,可以诊断为支气管哮喘。需要与心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、肺嗜酸性细胞浸润症等鉴别。
并发症
(一)急性并发症:1.猝死:原因可归纳为:特异性超敏反应;闭锁肺;致命的心律失常;支气管哮喘的暴发发作;错误应用麻醉药或镇静药应用不当;2.下呼吸道和肺部感染;3.水电解质和酸碱失衡;4.气胸和纵隔气肿;5.呼吸衰竭;6.多脏器功能不全和多脏器衰竭; (二)远期并发症:1.发育不良和胸廓畸形;2.慢阻肺、肺动脉高压和慢性肺心病。
治疗
(一)避免接触过敏原。 (二)脱敏疗法。 (三)根据病情严重度合理使用支气管舒张剂和糖皮质激素。长期抗炎治疗是基础的治疗,首选吸入激素;应急缓解症状的首选药物是吸入β2激动剂;规律吸入激素后病情控制不理想者,宜加用吸入长效β2激动剂,或缓释茶碱,或白三烯调节剂(联合用药);亦可考虑增加吸入激素量;重症哮喘患者,经过上述治疗仍长期反复发作时,可考虑做强化治疗。即按照严重哮喘发作处理,待症状完全控制、肺功能恢复最佳水平和PEF波动率正常后2至4天后,渐减少激素用量。部分病人经过强化治疗阶段后病情控制理想。