分泌性中耳炎
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耳鼻咽喉科
概述

分泌性中耳炎(secretory otitis media)是以鼓室积液及传导性聋为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。冬春季多发,是儿童和成人常见的听力下降原因之一。中耳积液可为浆液性漏出液或渗出液,亦可为粘液。本病命名尚不统一,有称为渗出性中耳炎、卡他性中耳炎、浆液性中耳炎,浆液-粘液性中耳炎、非化脓性中耳炎。中耳积涂粘稠呈胶状者,称胶耳(glue ear)。本病可分为急性和慢性两种。急性分泌性中耳炎病程延续6-8周,中耳炎症未愈者可称为慢性分泌性中耳炎;慢性分泌性中耳炎亦可缓慢起病或由急性分泌性中耳炎反复发作,迁延转化而来。

病因描述
病因尚未完全明确。目前认为主要与咽鼓管功能障碍、中耳局部感染和变态反应等有关。 (一)咽鼓管功能障碍: 1.机械性阻塞:如小儿腺样体肥大、肥厚性鼻炎、鼻咽部肿瘤或淋巴组织增生、长期的鼻咽部填塞等。 2.功能障碍:司咽鼓管开闭的肌肉收缩无力;咽鼓管软骨弹性较差,腭裂病人由于肌肉无中线附着点,失去收缩功能,故易患本病。 (二)感染:细菌产物内毒素在发病机制中,特别是病变迁延慢性的过程中可能起到一定作用。 (三)免疫反应 :可溶性免疫复合物对中耳粘膜的损害(III型变态反应)可为慢性分泌性中耳炎的致病原因之一。
症状描述
(一)听力减退:听力下降、自听增强。头位前倾或偏向健侧时,因积液离开蜗传,听力可暂时改善(变位性听力改善)。积液粘稠时,听力可不因头位变动而改变。小儿常对声音反应迟钝,注意力不集中,学习成绩下降而由家长领来就医。如一耳患病,另耳听力正常,可长期不被觉察,而于体检时始被发现。 (二)耳痛:急性者可有隐隐耳痛,常为患者的第一症状,可为持续性,亦可为抽痛。慢性者耳痛不明显。本病甚为有关耳内闭塞或闷胀感,按压耳屏后可暂时减轻。 (三)耳鸣:多为低调间歇性,如“劈啪”声,嗡嗡声及流水声等。当头部运动或打呵欠、擤鼻时,耳内可出现气过水声。 (四)耳闷:患耳周围皮肤服可有阻塞感,耳内闭塞或闷胀感,按压耳屏后可暂时减轻。
检查
1.鼓膜:松驰部或全鼓膜内陷,表现为光锥缩短、变形或消失,锤骨柄向后、上移位,捶骨短突明显外突、前后皱襞夹角变小。鼓室积液时鼓膜失去正常光泽,呈单黄、橙红油亮或琥珀色,光锥变形或移位。慢性者可呈灰兰或乳白色,鼓膜紧张部有扩张的微血管,短突显比垩色,捶骨柄呈浮雕状。若液体为浆液性,且未充满鼓室,可透过鼓膜见到液平面。此液面状如弧形发丝,称为发状线,凹面向上,头位变动时,其与地面平行的关系不变。透过鼓膜有时尚可见到气泡,咽鼓管吹张后气泡可增多。鼓气耳镜检查鼓膜活动受限。 2.拔瓶塞声:分别紧压耳屏后速放,双耳分别试验,患者自觉患耳有类似拔瓶塞时的声响。 3.听力检查:音叉试验及纯音乐听阀测试结果显示传导性聋。听力损失政府不一,重者可达40dB HL左右。因积液量常有变化,故听阈可有一定波动。听力损失一般以低频为主,但由于中耳船生结构及两春的阻抗变化,高频气导及骨导听力亦能客观下降,积液排出后听力即改善。声导肯图对诊断有重要价值,平坦型(B型)为分泌性中耳炎的典型曲线;高负力型(C3型)示鼓咽管功能不良,部分有鼓室积液。听力障碍显著者,应行听性脑干反应和耳声发射检查,以确定是否对内耳产生影响。 4.CT扫描可见中耳系统气腔有不同程度密度增高。
诊断鉴别
根据病史和临床表现,结合听力检查结果,诊断一般不难。诊断性鼓膜穿刺术可以确诊。目前临床应用的诊断方法有: 鼓气耳镜、鼓室导抗图和声反射、耳显微内镜,鼓膜穿刺或切开术,超声诊断等方法。鼓气耳镜和鼓膜切开术被认为是诊断分泌性中耳炎的金标准。 此病需要排除鼻咽部肿瘤、脑脊液耳漏、胆固醇肉芽肿、颈静脉体瘤。
并发症
分泌性中耳炎可发展为粘连性中耳炎、鼓室硬化症、胆固醇肉芽肿和后天原发性胆脂瘤,长期鼓室置管的患者更容易出现这些并发症。
治疗
首选非手术治疗3个月,严格掌握手术指征。病因治疗,改善中耳通气引流及清楚中耳积液为本病的治疗原则。 (一)非手术治疗 1.抗生素:急性期可根据病变严重程度选用合适抗生素。第三代头孢菌素头孢美特酯可用于对其他抗菌药物不敏感者。 2.保持鼻腔级咽鼓管通畅:可用1%麻黄碱液和含有激素的抗生素滴鼻液交替滴鼻。 3.促纤毛运动及排泄功能:稀化黏素类药物。 4.糖皮质激素类药物辅助治疗。 (二)手术治疗 1.鼓膜穿刺抽液:成人用局麻。以针尖斜面较短的7号针头,在无菌操作下从鼓膜前下方刺入鼓室,抽吸积液。必要时可重复穿刺,亦可于抽液后注入糖皮质激素类药物。 2.鼓膜切开术:液体较粘稠,鼓膜穿刺不能吸尽;小儿不合作,局麻下无法作鼓膜穿刺时,应作鼓膜切开术。手术可于局麻(小儿须全麻)下进行。用鼓膜切开术。用鼓膜切开刀在鼓膜前下象限作放射状或弧形切口,注意勿伤及鼓室内壁粘膜,鼓膜切开后应将鼓室内液体全部吸尽。 3.鼓室置管术:病情迁延不愈,或反复发作;胶耳;头部放疗后,估计咽鼓管功能短期内难以恢复正常者,发起人应作鼓室置管术,以改善通气引流,促使咽鼓管恢复功能。通气管留置时间一般为6-8周,最长可达半年至1年。咽鼓管功能恢复后取出通气管,部分病人可自行将通气管排出于外耳道内。 4.咽鼓管吹张:可采用捏鼻鼓气法、波氏球法或导管法。尚可经导管向咽鼓管咽口吹入泼尼松龙,隔日1次,每次每侧1ml,共3-6次。 5.长期反复不愈,CT值超过40者,应怀疑中耳乳突腔有肉芽组织等不可迷病变形成,特别是发现有听小骨破坏时,根据病变所在部部位,应尽早行单纯乳突凿开术,上鼓室开放术,或鼓室切开等手术清除病灶。 6.积极治疗鼻咽或鼻腔疾病 如腺样体切除术,鼻中隔矫正术,下鼻甲手术,鼻息肉摘除术等。扁桃体特别肥大,且与分泌性中耳炎复发有关者,应作扁桃体摘除术。