支气管肺炎
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呼吸内科
概述

支气管肺炎又称小叶肺炎,为小儿最常见的肺炎。支气管肺炎可由细菌或病毒引起。一般有发热、咳嗽、呼吸短促的症状,肺部听到中、细啰音或X线有肺炎的改变均可诊断为肺炎。确诊支气管肺炎后应进一步了解引起肺炎的可能病原体。进一步采用综合治疗,原则为控制炎症、改善通气功能、对症治疗、防止和治疗并发症。

病因描述
(一)感染:1.细菌:葡萄球菌、肺炎球菌、嗜血流感杆菌、肺炎克雷伯杆菌、链球菌、绿脓杆菌及大肠杆菌等;2.病毒; (二)机体抵抗力下降:传染病、营养不良、恶病质、昏迷、麻醉和手术后等。
症状描述
(一)主要症状:1发热:热型不定,多为不规则发热,亦可为弛张热或稽留热。值得注意的是新生儿、重度营养不良患儿体温可不升或低于正常;2咳嗽:较频繁,在早期为刺激性干咳,极期咳嗽反而减轻,恢复期咳嗽有痰;3气促:多在发热、咳嗽后出现;4全身症状:精神不振、食欲减退、烦躁不安,轻度腹泻或呕吐。 (二)体征:1呼吸增快:40~80次/分,并可见鼻翼扇动和三凹征;2发绀:口周、鼻唇沟和指趾端发绀,轻症病儿可无发绀;3肺部啰音:早期不明显,可有呼吸音粗糙、减低,以后可闻及较固定的中、细湿啰音,以背部两侧下方及脊柱两旁较多,于深吸气末更为明显。肺部叩诊多正常,病灶融合时,可出现实变体征(语颤增强,叩诊浊音,呼吸音减弱或有管性呼吸音)。 (三)重症肺炎:重症肺炎由于严重的缺氧及毒血症,除呼吸系统改变外,可发生循环、神经和消化系统功能障碍。
检查
(一)外周血检查:1.白细胞检查 细菌性肺炎白细胞升高,中性粒细胞增多,并有核左移现象,胞浆可有中毒颗粒。病毒性肺炎的白细胞大多正常或偏低,亦有少数升高者,时有淋巴细胞增高或出现变异淋巴细胞。2.四唑氮蓝试验(NBT) 3.C反应蛋白(CRP) 细菌感染时血清CRP浓度上升,而非细菌感染时则上升不明显。 (二)病原学检查:1.细菌培养和涂片;2.其他检查:试管凝集试验等;3.病毒学检查:病毒分离和血清学试验,检测抗原抗体;4.其他病原学检查:肺炎支原体及衣原体IgM和IgG抗体检测。 (三)X线检查:早期肺纹理增强,透光度减低,以后两肺下野、中内带出现大小不等的点状或小片絮状影,或融合成片状阴影。有肺气肿、肺不张。伴发脓胸、脓气胸或肺大泡者则有相应的X线改变。
诊断鉴别
支气管肺炎的诊断比较简单,一般有发热、咳嗽、呼吸短促的症状,肺部听到中、细哕音或X线有肺炎的改变均可诊断为肺炎。确诊支气管肺炎后应进一步了解引起肺炎的可能病原体。若为反复发作者,还应尽可能明确导致反复感染的原发疾病或诱因,如原发或继发性免疫缺陷病、呼吸道局部畸形或结构异常、支气管异物、先天性心脏病、营养性障碍和环境因素等。此外,还要注意有否并发症。应与以下疾病鉴别:急性支气管炎、支气管异物、支气管哮喘、肺结核等。
并发症
1脓胸;2脓气胸;3肺大泡
治疗
采用综合治疗,原则为控制炎症、改善通气功能、对症治疗、防止和治疗并发症。 (一)一般治疗及护理:1.室内空气要流通,温度18~20℃,湿度60%为宜;2.给予营养丰富的饮食,重症患儿进食困难者,可给予肠道外营养;3.经常变换体位,以减少肺部淤血,促进炎症吸收;4.注意隔离,以防交叉感染;5.应注意水和电解质的补充,纠正酸中毒和电解质紊乱。 (二)抗感染治疗:1.抗生素治疗:明确为细菌感染或病毒感染继发细菌感染者应使用抗生素。 (1)原则:①在使用抗菌药物前应采集咽拭子、鼻咽分泌物或下呼吸道吸取物进行细菌培养和药物敏感试验,以便指导治疗。在未获培养结果前,可根据经验选择敏感的药物;②选用的药物在肺组织中应有较高的浓度;③重者患儿宜静脉联合用药。 (2)根据不同病原选择抗生素:①肺炎链球菌:青霉素敏感者首选青霉素或羟氨苄青霉素(阿莫西林);青霉素低度耐药者仍可首选青霉素,但剂量要加大,青霉素过敏者选用红霉素类;②金黄色葡萄球菌:甲氧西林敏感者首选苯唑西林钠或氯唑西林钠,耐药者选用万古霉素或联用利福平;③流感嗜血杆菌:首选阿莫西林加克拉维酸(或加舒巴坦);④大肠杆菌和肺炎杆菌:首选头孢曲松或头孢噻肟,绿脓杆菌肺炎首选替卡西林加克拉维酸;⑤肺炎支原体和衣原体:首选大环内酯类抗生素如红霉素、罗红霉素及阿奇霉素。(3)用药时间:一般应持续至体温正常后5~7天,症状、体征消失后3天停药。支原体肺炎至少使用抗菌药物2~3周。葡萄球菌肺炎在体温正常后2~3周可停药,一般总疗程≥6周。2.抗病毒治疗:三氮唑核苷(病毒唑)、干扰素等。 (三)对症治疗:1.氧疗:有缺氧表现,如烦躁、口周发绀时需吸氧,多用鼻前庭导管给氧,新生儿或婴幼儿可用面罩、氧帐、鼻塞给氧;2.气道管理:及时清除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰,以保持呼吸道通畅,改善通气功能。湿化气道和雾化,必要时行气管插管、人工呼吸机;3.其他:高热患儿可用物理降温,如35%酒精擦浴,冷敷,冰袋放在腋窝、腹股沟及头部;口服扑热息痛或布洛芬等。若伴烦躁不安可给予氯丙嗪、异丙嗪或苯巴比妥肌注。4.腹胀的治疗:低钾血症者,应补充钾盐。中毒性肠麻痹时,应禁食和胃肠减压,亦可使用酚妥拉明静脉滴注。 (四)短期应用糖皮质激素:糖皮质激素可减少炎症渗出,解除支气管痉挛,改善血管通透性和微循环,减轻颅内压。使用指征为:1.严重憋喘或呼吸衰竭;2.全身中毒症状明显;3.合并感染中毒性休克;4.出现脑水肿。 (五)并发症及并存症的治疗:1.发生感染中毒性休克、脑水肿和心肌炎者,应及时予以处理;2.脓胸和脓气胸者应及时进行穿刺引流,若脓液粘稠,经反复穿刺抽脓不畅或发生张力性气胸时,宜考虑胸腔闭式引流;3.对并存佝偻病、贫血、营养不良者,应给予相应治疗。 (六)生物制剂:转移因子或胸腺肽的确切疗效并不肯定。血浆和静脉注射用丙种球蛋白(1VIG)含有特异性抗体,如RSV—IgG抗体,可用于重症患儿。