慢性化脓性中耳炎
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耳鼻咽喉科
概述

急性中耳化脓性炎症病程超过6-8周时,病变侵及中耳粘膜、估摸或深达骨质,造成不可逆损伤,常合并存在慢性乳突炎,称为慢性化脓性中耳炎。慢性化脓性中耳炎是耳科常见疾病之一。反复耳流脓、鼓膜穿孔及听力下降为主要临床特点。严重者可引起颅内、外并发症。

病因描述
(一)急性期延误治疗和用药不当等。 (二)乳突发育不良,病变发生后很难消散。 (三)继发于急性传染病如猩红热、麻疹和肺炎等,中耳粘膜急性坏死,炎症侵及鼓窦乳突,尤其是继发于耐药性较大的变形杆菌和绿脓杆菌感染,治疗非常困难。 (四)鼻、咽部慢性疾病和鼻窦炎、扁桃体炎及增殖体肥大等,炎性分泌物易于进入咽鼓管内,而且病变妨碍了咽口引流。 (五)慢性周身疾病如贫血、糖尿病、肺结核和肾炎等,机体抵抗力减弱。 (六)患有过敏性疾病,如上呼吸道粘膜变态反应性水肿、渗出,累及咽鼓管和中耳。 (七)上鼓室发生胆脂瘤、听骨坏死或鼓室外侧壁破坏。
症状描述
根据病理及临床表现分为三型: (一)单纯型:最常见,多由于反复发作的上呼吸道感染时,致病菌经咽鼓管侵入鼓室所致。临床特点为;耳流脓,多为间歇性,呈粘液性或粘液脓性,一般不臭。量多少不等,上呼吸道感染时,脓量增多。鼓膜穿孔多为紧张部中央性,大小不一,但穿孔周围均有残余鼓膜。鼓室粘膜粉红色或苍白,可轻度增厚。耳聋为传导性,一般不重。 (二)骨疡型:又称坏死型或肉芽型,多由急性坏死型中耳炎迁延而来。此型特点:耳流脓多为持续性,脓性间有血丝,常有臭味。鼓膜膜膜紧张部大穿孔可累及鼓环或边缘性穿孔。鼓室内有肉芽或息肉,并可经穿孔突于外耳道。传导性聋较重。 (三)胆脂瘤型:胆脂瘤非真性肿瘤,而为一位于中耳、乳突腔内的囊性结构。由于囊内含有胆固醇结晶,故称胆脂瘤(cholesteatoma)。 耳长期持续流脓,有特殊恶臭,鼓膜松弛部或紧张部后上方有边缘性穿孔。从穿孔处可见鼓室内有灰白色鳞屑状或豆渣样物质,奇臭。一般有较重传导性聋,如病变波及耳蜗,耳聋呈混合性。
检查
(一)单纯型:乳突X线摄片或颞骨CT扫描常为硬化型,而无骨质缺损破坏。 (二)骨疡型:乳突X线摄片或颞骨CT扫描为硬化型或板障型,伴有骨质缺损破坏。 (三)胆脂瘤型:乳突X线摄片或颞骨CT扫描示上鼓室、鼓窦或乳突有骨质破坏区,边缘多浓密、整齐。
诊断鉴别
有急性中耳化脓性炎症病程超过6-8周,根据患者症状及各项检查的结果可诊断漫性化脓性中耳炎 需要鉴别慢性化脓性中耳炎的几种类型,单纯型、骨疡型、胆脂瘤型。另外,还要和中耳癌,结核性中耳乳突炎等进行鉴别。
并发症
慢性化脓性中耳炎在进行乳突根治术后的常见并发症有: 1.损伤性面瘫,因解剖不熟、操作技术不当和先天性面神经解剖异常所致,可造成部分或完全性损伤,80%位于鼓室段。 2.损伤水平半规管或刮去镫骨,造成眩晕、恶心、呕吐等症状,如继发感染可致永久性全聋。 3.手术暴露脑膜板或乙状窦板引起脑膜炎等颅内感染。 4.损伤颈内静脉球和颈内动脉,造成大出血,偶见于大胆脂瘤破坏和严重骨髓炎病人。 5.骨桥未完全开放和外耳道后骨壁削低不够,造成外耳道肉芽增生,日后形成瘢痕狭窄甚至闭锁。 6.最常见的是胆脂瘤,若肉芽及骨炎等病变组织清除不尽,术后将依旧流脓不止。
治疗
(一)病因治疗: 即使至于急性化脓性中耳炎,并促使估摸愈合。积极治疗上呼吸道病灶性疾病,如慢性鼻窦炎、慢性扁桃体炎、漫性腺样体炎、漫性鼻窦炎等。 (二)局部治疗: 局部治疗包括药物治疗和手术治疗。根据不同类型采用不同方法。    1.单纯型:以局部用药为主。流脓停止、耳内完全干燥后穿孔或可自愈,穿孔不愈者可行鼓膜修补术或鼓室成形术。    (1)局部用药:按不同病变情况选用药物:①抗生素水溶液或抗生素与类固醇激素类药物混合液,如0.25% 氯霉素液、氯霉素可的松液、3%洁霉素液、1%黄连素液等,用于鼓室粘膜充血、水肿,有脓液或粘脓时。②酒精或甘油制剂,如4%硼酸酒精、4%硼酸甘油,2.5~5%氯霉素甘油等,适用于粘膜炎症逐渐消退,脓液极少,中耳粘膜水肿、潮湿者。③粉剂,如硼酸粉、氯霉素硼酸粉等,仅用于穿孔大、脓液极少时,有助于干耳。    (2)局部用药注意事项:①用药前先清洗外耳道及中耳腔内脓液,可用3%双氧水或硼酸水清洗,后用棉花签拭净或以吸引器吸尽脓液,方可滴药。②抗生素滴耳剂宜参照中耳脓液的细菌培养及药物敏感试验结果,选择适当药物。氨基糖甙类抗生素用于中耳局部可引起内耳中毒,应慎用或尽量少用。③粉剂宜少用,粉剂应颗粒细、易溶解,一次用量不宜多,鼓室内撒入薄薄一层即可。穿孔小、脓液多者忌用,因粉剂可堵塞穿孔,妨碍引流。    滴耳法:病人取坐位或卧位,患耳朝上。将耳廓向后上方轻轻牵拉,向外耳道内滴入药液3~4滴。然后用手指轻按耳屏数次,促使药液经鼓膜穿孔流入中耳。数分钟后方可变换体位。注意滴耳药液应尽可能与体温接近,以免引起眩晕。 (3)为改善听力,可行鼓膜修补术或鼓室成形术,但宜在中耳腔炎症消退、停止流脓2~3月、咽鼓管通畅者施行。对较小穿孔可在门诊行烧灼法。用50%三氯醋酸烧灼穿孔边缘,再贴一薄层覆盖物(如酚甘油薄棉片、硅胶膜等)起一桥梁作用,促使新生鼓膜上皮沿覆盖物生长愈合。有的需数次才能愈合。    2.骨疡型: (1)引流通畅者,以局部用药为主,但应注意定期复查。    (2)中耳肉芽可用10-20%硝酸银烧灼或刮匙刮除,中耳息肉可用圈套器摘除。    (3)引流不畅或疑有并发症者,根据病变范围,行改良乳突根治术或乳突根治术,并酌情同时行鼓室成形术以重建听力。    3.胆脂瘤型:应及早施行改良乳突根治术或乳突根治术,彻底清除病变,预防并发症,以获得一干耳,并酌情行鼓室成形术以提高听力。