脊椎结核
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骨科
概述

脊椎结核约占骨关节结核总数的一半,其中以儿童和青少年发生为最多。所有脊椎均可受累,但以腰椎为多见,胸椎次之,颈椎较少,但颈椎结核截瘫发生率较高。男性比女性略多见。本疾病可分为中心型和边缘型,表现为病变部位疼痛、体重下降、全身不适和盗汗,可用抗结核药和手术治疗。

病因描述
(一)结核杆菌感染:肺或肠结核(二)机体抵抗力降低
症状描述
(一)全身症状:病起隐渐,发病日期不明确。病人倦怠无力,食欲减退、午后低热、盗汗和消瘦等全身中毒症状。偶见少数病情恶化急性发作体温39℃左右,多误诊重感冒或其他急性感染。 (二)局部症状: 1.疼痛:患处钝痛与低热等全身症状多同时出现,在活动、坐车震动、咳嗽、打喷嚏时加重,卧床休息后减轻;夜间痛加重,疼痛可沿脊神经放射,上颈椎放射到后枕部、下颈椎放射到肩或臂,胸椎沿肋间神经放射至上、下腹部,常误诊为胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎等。下段胸椎11~12可沿臀下神经放射到下腰或臀部,为此X线摄片检查时多仅摄腰椎片,从而下段胸椎病变经常被漏诊。腰椎病变沿腰神经丛多放射到大腿的前方,偶牵涉腿后侧,易误诊为间盘脱出症。 2.姿势异常:是由于疼痛致使椎旁肌肉痉挛而引起。颈椎结核病人常有斜颈、头前倾、颈短缩和双手托着下颌。挺胸凸腹的姿势常见于胸腰椎或腰骶椎结构。正常人可弯腰拾物,因病不能弯腰而是屈髋屈膝,一手扶膝另手去拾地上的东西,称之拾物试验阳性。幼儿不能伸腰,可让其俯卧,检查者用手提起其双足,正常者脊柱呈弧形自然后伸,而患儿病椎间固定或脊旁肌痉挛,腰部不能后伸。 3.脊柱畸形:颈椎和腰椎注意有无生理前突消失,胸椎有无生理后突增加。自上而下扪每个棘突有无异常突出特别是局限性成角后突,此多见于脊柱结核,与青年椎体骺软骨病、强直性脊柱炎、姿势不良等成弧形后突与圆背有别。脊柱后凸畸形,弯腰受限为脊柱结核的特征表现。 4.寒性脓肿:就诊时70%~80%脊椎结核并发有寒性脓肿,位于深处的脊椎椎旁脓肿藉X线摄片CT或MRI可显示出。 5.窦道:寒性脓肿可扩展至体表,经治疗可自行吸收,或自行破溃形成窦道。窦道继发感染时,病情将加重,治疗困难,预后不佳,应尽量避免。 6.脊髓压迫征:脊椎结核特别是颈胸椎结核圆锥以上病人应注意有无脊髓压迫征,四肢神经功能障碍,以便早期发现脊髓压迫并发症。
检查
1.血常规轻度贫血,白细胞计数一般正常,有混合感染时白细胞计数增高。 2.红细胞沉降率:在活动期明显增快;病变趋向静止或治愈,则血沉逐渐下降至正常。血沉是用来检测病变是否静止和有无复发的重要指标。 3.细菌培养:从单纯性冷脓肿获得脓液的结核杆菌培养阳性率约70 % ,从混合性感染窦道中获得脓液的结核杆菌培养阳性率极低。 4.X 线摄片检查:对诊断脊柱结核十分重要,但不能作出早期诊断,一般在起病2 个月后方有X 线片改变。 5.核素骨显像:可以早期显示出病灶,不能作定性诊断。 6.CT 检查:可以发现普通X 线片不能发现的问题,特别是显示病灶周围的冷脓肿有独特的优点,死骨与病骨都可以清晰地显露。 7.MRI 检查:可以在炎性浸润阶段时显示出异常信号,具有早期诊断的价值。脊柱结核的MRI 片还可以观察脊髓有无受压与变性。
诊断鉴别
本疾病主要通过临床表现、体征、实验室检查和影像学检查诊断,脓肿穿刺或病变部位的组织学检查是结核感染确诊的重要途径。通过培养或组织学检查,约有70~90%的病例可以确诊。本病需与椎间盘退化症、先天性椎体畸形、腰椎间盘脱出、强直性脊柱炎、脊椎化脓性炎症、自发性环枢椎脱位、扁平椎体、脊椎肿瘤相鉴别。
并发症
截瘫
治疗
(一)全身治疗:主要为全身支持疗法及药物疗法。支持疗法包括增进营养、新鲜空气,适当阳光和患者的精神安慰等。药物治疗主要为适当联合使用抗结核药物,可增加药效,并可减少细菌的耐药性。 (二)局部治疗:应用牵引与固定,预防与矫正患肢畸形,保持关节在功能位,约需4~6月。 (三)手术治疗:在全身支持疗法和抗结核药物的控制下,及时、彻底地进行手术治疗,可以缩短疗程,预防或矫正畸形,减少残废和复发。1.病灶清除术:此手术是直接进入病灶,完全或近乎完全将病变去除干净。 2.关节融合术。3.寒性脓肿的处理:为了防止自行突破引起合并感染及压迫器官,可采用反复抽吸法。较大寒性脓肿形成,需手术治疗。4.纠正畸形:如脊柱结核愈后骨性强硬,有严重畸形,应考虑截骨术纠正畸形。