小儿支气管哮喘
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儿科
概述

        支气管哮喘简称哮喘病,是儿科常见的呼吸道疾病之一。是一种表现反复发作性咳嗽、喘鸣和呼吸困难,并伴有气道高反应性的可逆性、梗阻性呼吸道疾病。一般认为,与变态反应有关,但众多的研究证明,不是所有哮喘病人都有明确的免疫学变化,反之,也不是所有变态反应性疾病患者均发生哮喘。

        我国儿童哮喘患病率的报告不多,根据1988~1991年对全国20省市近100万儿童的调查,城乡儿童哮喘总患病率为0.9%~1.1%。哮喘可在任何年龄发病,但多数始发于4~5岁以前,积极防治小儿支气管哮喘对防治成人支气管哮喘意义重大。

病因描述
诱因:诱发支气管哮喘的因素是多方面的,常见因素包括如下: 1、过敏原:过敏物质大致分为三类: ①引起感染的病原体及其毒素。 ②吸入物:通常自呼吸道吸入,引起哮喘最主要过敏原为尘螨、屋尘、霉菌、多价花粉(蒿属、豚草)、羽毛等,亦有报告接触蚕发哮喘,特别是螨作为吸入性变应原,儿童期对螨的过敏比成人为多,春秋季是螨生存地最短短适宜季节,因此尘螨性哮喘好发于春秋季,且夜间发病者多见。此外,吸入变应原所致哮喘发作往往与季节、地区和居住环境有关,一旦停止接触,症状即可减轻或消失。 ③食物:主要为异性蛋白质,如牛奶、鸡蛋、鱼虾、香料等,食物过敏以婴儿期为常见,4~5岁以后逐渐减少。 2、非特异性刺激物质:如灰尘、烟(包括香烟及蚊香)、气味(工业刺激性气体、烹调时油气味及油膝味)等。 3、气候:儿童患者对气候变化很敏感,如气温突然变冷或气压降低,常可激发哮喘发作,因此,一般春秋两季儿童发病明显增加。 4、精神因素:儿童哮喘中精神因素引起哮喘发作虽不如成人为明显,但哮喘儿童也常受情绪影响,如大哭大笑或激怒恐惧后可引起哮喘发作。 5、遗传因素:哮喘具有遗传性,患儿家庭及个人过敏史,如哮喘、婴儿湿疹、荨麻疹、过敏性鼻炎等的患病率较一般群体为高。 6、运动:国外报道约90%哮喘患儿,运动常可激发哮喘,又称运动性哮喘(exerciseinduced asthma,EIA),多见于较大儿童,剧烈持续(5-10分钟以上)的奔跑以后最易诱发哮喘。 7、药物:药物引起的哮喘也较常见。主要有两类药物,一类是阿斯匹林及类似的解热镇痛类药。另一类药物为作用于心脏的药物,如心得安、心得平等。其它如碘油造影,磺胺药过敏也常可诱发哮喘发作。
症状描述
(一)1、儿童哮喘起病可因不同年龄,不同诱因有所不同.婴幼儿哮喘多数在上呼吸道病毒感染后诱发,起病较缓,而儿童哮喘多由吸入变应原诱发,起病较急。哮喘发病初主要表现为刺激性干咳,随后出现喘息症状,喘息轻重不一。轻者无气急,双肺仅闻散在哮鸣音和呼气时间延长;重者出现严重的呼气性呼吸困难,烦躁不安,端坐呼吸,甚至出现面色苍白,唇、指甲端发绀以及意识模糊等病情危重表现。 2、体检时可见三凹征。呼气时肋间饱满,叩音两肺呈鼓音,肝上界下移,心界缩小,表现有明显的肺气肿存在,全肺可闻及哮鸣音,如支气管渗出较多,可出现湿性啰音,严重病例由于肺通气量极少,两肺哮鸣音可以消失,甚至听不到呼吸音。哮喘一般自行或给予药物后缓解。本病为反复发作,部分病人有明确的季节性,夜间发病较多。发作间歇期,多数患儿症状可完全消失,少数患儿有夜间咳嗽、自觉胸闷不适。 (二)小儿支气管哮喘根据年龄和临床表现不同分成3种:婴幼儿哮喘、儿童哮喘和咳嗽变异性哮喘。 1、婴幼儿哮喘的特点 (1)日间或夜间咳喘明显,运动后加重。 (2)病理上以黏膜肿胀、分泌亢进为主,哮鸣音音调较低。 (3)对皮质激素反应相对较差。 (4)易患呼吸道感染。 2、儿童哮喘的特点 (1)多在2岁以后逐渐出现呼吸道过敏。 (2)发病季节与变应原类型有关。 (3)有明显的平滑肌痉挛,哮鸣音音调高。 (4)对糖皮质激素反应较好。 3、咳嗽变异性哮喘的特点 (1)长期咳嗽,无喘息症状。 (2)咳嗽在夜间或清晨以及剧烈运动后加重。 (3)抗生素治疗无效。 (4)支气管扩张药及糖皮质激素有特效。 (5)部分患儿存在呼吸道过敏。 (6)一些患儿最终发展成支气管哮喘。
检查
1、嗜酸细胞计数:大多数过敏性鼻炎及哮喘患儿血中嗜酸细胞计数超过300×106L(300/mm3),在痰液中也可发现嗜酸细胞增多。 2、血常规:用β受体兴奋剂后白细胞总数可以增加。 3、胸部X线检查:胸部X线有助于排除其它原因引起的哮喘。 4、皮肤变应原检查:检查变应原目的是了解哮喘病儿发病因素和选择特异性脱敏疗法。主要有斑贴试验、划痕试验、皮内试验三种方法。 5、肺功能检查:肺功能检查一般包括肺容量、肺通气量、弥散功能、流速-容量图和呼吸力学测验,但均需较精密的仪器,也不能随时监测。 6、血气分析:是测量哮喘病情的重要实验室检查,特别对合并低氧血症和高碳酸血症的严重病例,可用来指导治疗。
诊断鉴别
诊断: 1、反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关; 2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气音延长; 3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解; 4、除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽; 5、临床表现不典型者应有下列三项中至少一项阳性: ①支气管激发试验或运动试验阳性; ②支气管舒张试验阳性; ③昼夜PEF变异率≥20%。符合1~4条或4、5条者,可诊断为支气管哮喘。 鉴别: 本病需与毛细支气管炎、喘息性支气管炎、支气管淋巴结核、支气管扩张症、呼吸道内异物、热带嗜酸性粒细胞增多症 、心源性哮喘、先天性喉喘鸣、咽后壁脓肿、胃食道反流等相鉴别。
并发症
发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张,长期反复发作和感染或并发慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病。
治疗
(一)长期抗炎治疗是基础的治疗,首选吸入激素; (二)应急缓解症状的首选药物是吸入β2激动剂; (三)规律吸入激素后病情控制不理想者,宜加用吸入长效β2激动剂,或缓释茶碱,或白三烯调节剂(联合用药);亦可考虑增加吸入激素量; (四)重症哮喘患者,经过上述治疗仍长期反复发作时,可考虑做强化治疗。 (五)综合治疗的治疗措施 :消除病因和诱发因素;防治合并存在的疾病,如:过敏性鼻炎,返流性食管炎等;免疫调节治疗;经常检查吸入药物使用是否正确和对医嘱的依从性。