血栓闭塞性脉管炎
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血管外科
概述

        发生于中小动脉(同时累及静脉及神经)的慢性进行性节段性炎症性血管损害;病变累及血管全层,导致管腔狭窄、闭塞。又称伯格氏病。多发生于青壮年男性,多有重度嗜烟历史。典型的临床表现为间歇性跛行、休息痛及游走性血栓性静脉炎。该病主要侵犯肢体,尤其是下肢的中、小动脉及其伴行的静脉和皮肤浅静脉,受累血管呈现血管壁全层的非化脓性炎症,管腔内有血栓形成,管腔呈现进行性狭窄以至完全闭塞,引起肢体缺血而产生疼痛,严重者肢端可发生不易愈合的溃疡及坏疽。病因至今尚不清楚。可能导致永久性功能障碍或肢体丢失,甚至死亡。

病因描述
病因至今尚不清楚,一般认为与下列因素有关: 1、吸烟:综合国内外资料,血栓闭塞性脉管炎患者中吸烟者占60~95%。临床观察发现,戒烟能使血栓闭塞性脉管炎患者病情缓解,再度吸烟又可使病情恶化。 2、寒冷、潮湿、外伤:可能这些因素引起血管痉挛和血管内皮损伤,并导致血管炎症和血栓闭塞。 3、感染、营养不良:临床观察发现,许多血栓闭塞性脉管炎患者有反复的霉菌感染史。大多数患者的饮食中缺乏蛋白质,尤其是必需氨基酸。蛋白质、维生素B1和维生素C缺乏可能与本病有关。 4、激素紊乱:前列腺功能紊乱或前列腺液丢失过多,可使体内具有扩张血管和抑制血小板聚集作用的前列腺素减少,并有可能使周围血管舒缩功能紊乱、血栓形成从而导致本病。 5、遗传:血栓闭塞性脉管炎患者中1~5%有家族史。不少学者发现人类白细胞抗原(HLA)的某些特殊位点与血栓闭塞性脉管炎的发病有关。 6、血管神经调节障碍:植物神经系统对内源性或外源性刺激的调节功能紊乱,可使血管容易处于痉挛状态。长期血管痉挛可使管壁受损、肥厚,容易形成血栓导致血管闭塞。 7、自身免疫功能紊乱。 8、性生活紊乱:临床与实验研究均证明,脉管炎与性激素紊乱有关,其中与前列腺素E1有更密切的关系。临床上因性生活不节制而复发的例子屡见不鲜,所以脉管炎患者应节制房事。根据自己的身体状况,每周最多1-2次。如同房后有下腹坠胀或次晨精神困乏无力,则为应节制的范围。更重要的是环境应温暖,舒适,决不可在阴冷的环境甚至非室内进行,这样即使是健康人也是危险的。 9、饮食宜忌:对于早期患者饮食无特殊禁忌,但应少吃刺激性食物,少饮酒,因本病为血管炎症,任何促进炎症的因素应尽量减少,坏死期应进食高营养,易消化,少刺激的食物,宜食水果、蔬菜,少食猪肉、鱼、虾,或在医生指导下针对性调节。
症状描述
(一)疼痛:是本病最突出的症状。病变早期,由于血管痉挛,血管壁和周围组织神经末梢受到刺激而使患肢(趾、指)出现疼痛、针刺、烧灼、麻木等异常感觉。随着病变进一步发展,肢体动脉狭窄逐渐加重,即出现缺血性疼痛。 (二)发凉:皮温降低患肢发凉、怕冷,对外界寒冷敏感是血栓闭塞性脉管炎常见的早期症状。随着病情的发展,发凉的程度加重,并可出现动脉闭塞远端的肢体皮肤温度降低。 (三)皮肤色泽改变:患肢缺血常使皮肤颜色呈苍白色,肢体抬高后更为明显。   (四)游走性血栓性浅静脉炎:40~50%的血栓闭塞性脉管炎患者发病前或发病过程中可反复出现游走性血栓性浅静脉炎。 (五)肢体营养障碍:患肢缺血可引起肢体营养障障碍,常表现为皮肤干燥、脱屑、皱裂;汗毛脱落、出汗减少;趾(指)甲增厚、变形、生长缓慢;肌肉萎缩、肢体变细。严重时可出现溃疡、坏疽。 (六)肢体动脉搏动减弱或消失:根据病变累及的动脉不同,可出现足背动脉、胫后动脉、腘动脉或尺动脉、桡动脉、肱动脉等动脉搏动减弱或消失。 (七)坏疽和溃疡:脉管炎的后期如果治疗不及时,加之误治、外伤、热敷等,很容易形成溃疡和干性坏死。
检查
(一)肢体抬高试验(Buerger氏试验):患者平卧,患肢抬高45°,3分钟后,观察足部皮肤色泽变化;然后让病人坐起,下肢垂于床旁,观察肤色变化。若抬高后足趾和足底皮肤呈苍白或腊黄色,下垂后足部皮肤为潮红或出现斑块状紫绀时,称为阳性结果。 (二)辅助检查:一般根据病史和体检,即可诊断血栓闭塞性脉管炎。下列辅助检查有助于进一步明确动脉闭塞的部位、范围、性质、程度以及侧支循环建立情况。 1、皮肤温度测定在一定室温(15~25℃)条件下,肢体温度较对侧相应部位下降2℃以上,表示该侧肢体血供不足。 2、红外线热象图红外线热象仪能探测到肢体表面辐射的红外线,并转换成热象图。同时,可用数字表示各采采样点的温度。血栓闭塞性脉管炎的肢体红外线热象图可显示患肢缺血部位辉度较暗,出现异常的“冷区”。 3、节段性测压和应激试验节段性测压可了解肢体各节段的动脉收缩压。血栓闭塞性脉管炎常表现为患肢腘动脉或肱动脉以下血压降低。如病变仅限于下肢,踝/肱指数(正常值≥1)可反映患肢缺血的严重程度。节段性测压正常者,可采用应激试验,如运动试验、反应性充血试验,早期血栓闭塞性脉管炎患者应激试验后踝压明显下降,踝压恢复时间延长。 4、脉波描记:采用多普勒血流流速仪和各种容积描记仪均可描记肢体各节段的动脉波形。血栓闭塞性脉管炎的患肢远端动脉波形常表现为单向波,波幅低平,波峰低钝。病变严重时动脉波形呈一直线。 5、动脉造影:动脉造影可明确动脉闭塞的部位、范围、性质和程度,并可了解患肢测支循环建立情况。血栓闭塞性脉管炎动脉造影的典型表现为中小动脉节段性闭塞,而在病变的动脉之间,可见管壁光滑的正常动脉。此外,常可显示许多细小的侧支血管。由于动脉造影为创伤性检查方法,可引起动脉痉挛和血管内皮损伤,加重肢体缺血,一般不作为本病的常规检查方法。
诊断鉴别
诊断: 1、多见于20~40岁的男性吸烟者,绝大多数为下肢受累。 2、起病时肢端发凉、怕冷、麻木、酸痛,继而出现间歇性跛行,最后发展为静息痛,尤以夜间为甚。 3、肢端皮肤呈紫红或苍白,皮温降低,皮肤干燥,小腿肌肉萎缩,趾或足发生溃疡及干性坏疽,可伴有游走性浅静脉炎,足背动脉和(或)胫后动脉搏动减弱或消失。肢体位置试验阳性,即平卧抬高患肢时肢体末端苍白、下垂时潮红或紫绀。 4、免疫球蛋白增高、抗动脉抗体阳性,有助诊断。肢体节段性测压、动脉波形分析、经皮氧分压测定、皮温测定、肢体红外线热图像检查,有助于判断闭塞的部位及病变程度。动脉造影显示病变呈节段性分布,受累段狭窄或闭塞。 鉴别: 需与闭塞性动脉硬化症 ,雷诺(Raynaud)综合征征,多发性大动脉炎,结节性动脉周围炎,糖尿病性坏疽等鉴别.
并发症
1、毒血症; 2、干性坏疽; 3、湿性坏疽; 4、为了防止坏疽,有时医生无可避免地须将部分肢体截除。这也将是本病严重的并发症之一。
治疗
(一)非手术疗法: 1、一般疗法:严禁吸烟;防止受冷、受潮和外伤;患肢运动锻炼。 2、药物疗法:中医中药,血管扩张剂,去纤维蛋白治疗。 3、交感神经阻滞。 4、肢体负压疗法。将患肢置入密闭舱内,上肢给予-10.6kPa(-80mmHg),下肢予-13.3kPa(-100mmHg)之压力,每次10~15分钟,1~2次/日,10~20次为一疗程。 5、高压氧治疗。 (二)药物治疗 (三)手术疗法 1、胸或腰交感神经节切除术。适用于早期患者。 2、肾上腺切除术。经交感神经节切除术后不能行动脉重建术的晚期患者,可行肾上腺切除术。亦可一并切除交感神经节。 3、动脉血栓内膜剥除术。 4、动脉旁路手术。 5、大网膜移植术。分带蒂移植与游离移植,通过皮下隧道,将网膜依次拉至肢体远端。 6、肢体静脉动脉化手术。