食管裂孔疝
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消化内科
概述

        管裂孔疝别名裂孔疝,食管由后纵隔通过膈肌后部的孔进入腹腔,此孔称为食管裂孔。胃贲门部及食管腹段或腹腔内脏经此裂孔及其旁突入胸腔,称为食管裂孔疝。食管裂孔疝是膈疝中最常见者,达90%以上。裂孔疝和返流性食管炎可同时也可分别存在。食管裂孔疝在形态上主要有以下4 种:1、滑动型食管裂孔疝;2、食管旁疝;3、混合型食管裂孔疝;4、短食管型食管裂孔疝。

病因描述
形成食管裂孔疝的病因尚有争议,少数发病于幼年的患者有先天性发育障碍的因素,形成较大的食管裂孔和裂孔周围组织薄弱;近年来多认为后天性因素是主要的,与肥胖及慢性腹内压力升高有关。 (一)食管发育不全的先天因素。 (二)食管裂孔部位结构如肌肉有萎缩或肌肉张力减弱。 (三)长期腹腔压力增高的后天因素,如妊娠、腹水、慢性咳嗽、习惯性便秘等可使胃体疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。 (四)手术后裂孔疝,如胃上部或贲门部手术,破坏了正常的结构亦可引起疝。 (五)创伤性裂孔疝。
症状描述
(一)胸骨后烧灼感、反胃和反酸::主要由胃食管反流引起。烧灼感从轻微的烧灼或饱胀不适至强烈的疼痛。可伴嗳气或呃逆,咽下困难。常于进食后有食物停滞在胸骨下段的感觉。 (二)上消化道出血。 (三)心脏症状:心前区疼痛、阵发性心律失常、胸闷及心前区紧束感等。 (四)其他症状:贲门部疝人食管裂孔可反向性地引起的咽部异物感,巨大的裂孔疝可压迫心、肺 和纵膈而产生气急、心悸、咳嗽、紫绀、肩痛和颈侧痛等症状。
检查
1.X 线检查 2.内镜检查 3.食管测压检查 4. 标准酸返流试验 5.酸清除试验 6.酸液灌注试验 7.长时pH监测法 8.磁共振检查
诊断鉴别
诊断要点 1.X 线检查:仍是目前诊断食管裂孔疝的主要方法。对于可复性裂孔疝(特别是轻度者),一次检查阴性也不能排除本病,临床上高度可疑者应重复检查,并取特殊体位如仰卧头低足高位等,其钡餐造影可显示直接征象及间接征象。 (1)直接征象:①膈上疝囊。②食管下括约肌环(A 环)升高和收缩。③疝囊内有粗大迂曲的胃黏膜皱襞影。④食管胃环(B 环)的出现。⑤食管囊裂孔疝可见食管一侧有疝囊(胃囊),而食管-胃连接部仍在横膈裂孔下。⑥混合型可有巨大疝囊或胃轴扭转。 (2)间接征象:①横膈食管裂孔增宽(>4cm)。②钡剂反流入膈上疝囊。③横膈上至少3cm 外有凹环,食管缩短。 2.内镜检查:内镜检查对食管裂孔疝的诊断率较前提高,可与X 线检查相互补充旁证协助诊断。可有如下表现: (1)食管下段齿状线升高。(2)食管腔内有潴留液。(3)贲门口扩大和(或)松弛。(4)His 角变钝。(5)胃底变线。(6)膈食管裂孔宽大而松弛。   3.食管测压检查 食管裂孔疝时食管测压可有异常图形,从而协助诊断、食管测压图形异常主要有以下表现:(1)食管下括约肌(LES)测压时出现双压力带。(2)食管下括约肌压力(LESP)下降,低于正常值。 需与以下疾病相鉴别: 1.心绞痛 2.下食管和贲门癌 3.慢性胃炎 4.消化性溃疡 5.胆道疾病 6.伴发疾病 ①Saint 三联征:指同时存在膈疝、胆石症和结肠憩室。有人称此三联征与老年、饮食过细所致便秘、腹压增高有关。②Casten 三联征:指同时存在滑动型裂孔疝、胆囊疾患和十二指肠溃疡或食管溃疡。上述两种三联征的因果关系尚不明了,在鉴别诊断时应予以考虑。
并发症
1.反流性食管炎,与食管裂孔疝互为因果,引起Barrett’s 食管、食管狭窄及食管缩短。 2.吸入性呼吸道感染,支气管哮喘(继发症)等。 3.上消化道出血,由疝入的胃和肠发生溃疡所致(呕血和黑便)。 4.溃疡穿孔破入胸膜腔、心包,引起胸痛和呼吸困难。
治疗
(一)内科治疗:治疗原则主要是消除疝形成的因素,控制胃食管反流促进食管排空以及缓和或减少胃酸的分泌。1.生活方式改变 2.药物治疗:①抑酸剂:可以缓解症状及治疗食管炎和溃疡。H2 受体阻滞药如雷尼替丁150mg,2 次/d 或法莫替丁20mg,2 次/d。质子泵抑制剂有奥美拉唑20mg,1 次/d、兰索拉唑30mg,1 次/d、雷贝拉唑10mg 或20mg,1 次/d。 ②黏膜保护剂:此类药物可以保护食管黏膜,常用药物有硫糖铝、氢氧化铝凝胶、甘珀酸钠(生胃酮)、枸橼酸铋钾等。③促动力药:主要作用在于促进胃排空,减少胃食管反流。常用药物有多潘立酮10~20mg,3 次/d;五羟色胺调节剂如莫沙利5~10mg,3 次/d。与H2受体阻断剂或质子泵抑制剂合用效果更佳。 (二)外科治疗: 1.贲门前固定术。 2.后方胃固定术(Hill 修复法)。 3.经腹胃底折叠术(Nissen 手术)。4.Belsey 四点手术(或可称Mark Ⅳ)。同时近年来由于内镜手术的迅速发展,上述部分手术可通过胸腔镜或腹腔镜完成。