食管憩室
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心胸外科
概述

        食管憩室(diverticulum of oesophagus)系指与食管相通的囊状突起。其分类比较繁杂。按发病部位可分为咽食管憩室、食管中段憩室和膈上食管憩室。根据其发病机制不同又分为牵引性、内压性、牵引内压性憩室。根据憩室壁的构成可分为真性憩室(含有食管壁全层)和假性憩室(缺少食管壁的肌层)。此外尚可分为先天性憩室和后天性憩室。

病因描述
食管憩室的病因与发病机制尚未完全清楚。 (一)咽食管憩室系咽食管联结区的黏膜和黏膜下层在环状软骨近侧的咽后壁肌肉缺陷处膨出而成,又称为Zenker’s憩室,也叫咽囊(pharyngeal pouch)。上食管括约肌的后壁即下咽缩肌的斜形纤维和环咽肌的横行纤维之间存在着一个缺乏肌层的三角形薄弱区,在吞咽时LES未能协调地充分弛缓,致使该薄弱区内压急剧增加,导致局部黏膜自薄弱区疝出,形成内压性假性憩室。 (二)食管中段憩室多发生于气管分叉处的食管前壁和前侧壁。其形成与邻近气管、支气管淋巴结炎症、瘢痕收缩有关(尤其是结核性炎症),致使食管壁向外牵引而形成牵引性憩室。 (三)膈上食管憩室确切的病因不详,常与贲门失弛缓症、食管弥漫性痉挛、膈疝、Barret食管并存,可能与先天性发育不良或食管运动功能障碍有关。
症状描述
(一)咽食管憩室的临床表现: 早期仅有一小部分粘膜突出的憩室,开口较大,且与咽食管腔直角相通,食物不易残留,可以没有症状或症状轻微,只偶尔在食物粘在憩室壁上是圾喉部发痒的刺激症状,当咳嗽或饮水食物残渣脱落后,症状消失。 (二)膈上憩室的临床表现: 多数小膈上憩室患者可以没有任何症状或症状轻微,圈套并伴有运动功能失调的憩室可以有不同的症状,如轻度消化不良、胸骨后疼痛、上腹部不适和疼痛、口臭、反胃、胸内常有咕咕响声等,巨大膈上憩室压迫食管可以引起吞咽困难,返流引起误吸。 (三)食管中段憩室的临床表现: 多数牵出型憩室较小且颈宽底窄,利于引流,不易出现食物残留,因此一般没有症状,常在健康体检或无间中发现,长年没有改变。只在食管被牵拉变位或引起狭窄,以及憩室发生炎症是才出现吞咽困难及疼痛。如果憩室炎症、溃疡、坏死穿孔,可引起出血、纵隔脓肿、支气管瘘等合并症及相应的症状和体征。 (四)假性食管憩室的临床表现: 患者常主诉轻度吞咽困难,症状呈间歇性发作或缓慢进展。食管假性憩室多见于五、六十岁年龄组患者,男性多于女性
检查
1、X线食管钡餐造影检查:平片上偶见液平面,服钡可见食管后方的憩室,若憩室巨大明显压迫食管,可见到钡剂进入憩室后,再有一条钡剂影自憩室开口流向下方食。 2、内窥镜检查:有一定危险性,不作为常规检查,只在怀疑恶变或合并其他畸形,如食管蹼或食管狭窄时进行。
诊断鉴别
诊断: 主要依据食管X线吞钡和食管镜检查。 1、X线检查:由于小憩室可被充钡的食管所掩盖,应移动体位进行观察。Zenker’s憩室采取左侧斜位易见,因好发后壁左侧,尤其头部转向左侧时更易显出。初期憩室呈现半月形光滑膨出。后期呈球状,垂于纵隔内。憩室巨大可压迫食管。内有食团可见充盈缺损。并发炎症黏膜粗糙。食管中段憩室可见漏斗状、圆锥状或帐篷状光滑的膨出。 2、食管镜检查:应在直视下进行,以免误入憩室内引起穿孔。内镜可见到憩室开口,可判断其大小和部位,并能除外有无并发症,如炎症、出血、溃疡和癌变。 鉴别: 需与化脓性食管炎、食管结核、真菌性食管炎、病毒性食管炎鉴别。
并发症
憩室患者常并有胃食管反流、食管痉挛、炎症和溃疡,少数病例合并出血、穿孔甚至肿瘤。有的病例合并异物损伤、糖尿病、硬皮病和结核等。
治疗
食管憩室的治疗取决于患者有无症状。 (一)Zenker’s憩室者,症状不重,又无并发症,可行保守治疗,采用水囊或球囊扩张法,可使症状得到明显缓解,同时嘱患者餐后俯卧和反复做吞咽或咳嗽动作有助于憩室内的潴留物重新回到食管中,并发憩室者可吞服抗生素药水,保守治疗无效者宜作进一步治疗;目前内镜治疗的报道日渐增加,可用内镜修补憩室囊,也可用内镜先切开环咽肌,然后以氩离子凝固束进行治疗以恢复食管通道,国外有学者经内镜注射肉毒碱至憩室囊壁,患者很快能正常进食;开放性手术适用于其他方法治疗无效者;此外也可行内翻缝合术,据报道该手术的优点是无污染、恢复快。 (二)食管中段憩室,一般无需任何治疗。当并发食管炎和(或)憩室炎时,可采用保守治疗,H2受体拮抗药或质子泵型抗分泌药和应用抗生素消炎,口服铝碳酸镁咀嚼片对于改善症状也有较好的作用,若因憩室周围炎导致穿孔、脓肿或瘘管形成,则需手术予以切除;如果憩室伴反复炎症发作导致出血,一般情况太差不能耐受手术者,内镜下放置自膨式金属支架对于改善其症状有显著的疗效。 (三)膈上憩室的治疗决定于症状的严重程度,小而无症状的憩室无需任何治疗,即使憩室较大,如果没有引起食管受压,也不需要特殊处理。如出现咽下困难和疼痛或癌变,则需手术治疗。