慢性脓胸
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心胸外科
概述

急性脓胸治疗不彻底,病程超过6周,脓液粘稠并有大量纤维素,这些纤维素沉积在脏壁两层胸膜上,形成很厚的胸膜纤维板,限制肺组织的膨胀,脓腔不能进一步缩小,即形成慢性脓胸。

病因描述
(一)急性脓胸治疗不及时或处理不适当急性脓胸期间选用抗生素不恰当,或治疗过程中未能及时调整剂量及更换敏感抗生素,脓液生成仍较多,如果此时引流管的位置高低,深浅不合适,管径过细。或者引流管有扭曲及堵塞,引流不畅,均可形成慢性脓胸。 (二)胸腔内异物残留:外伤后如果有异物,如金属碎片、骨片、衣服碎条等残留在胸腔内,或手术后异物等残留,则脓胸很难治愈,即使引流通畅彻底也因异物残留而不能清除致病菌的来源而不能治愈。 (三)引起脓胸的原发疾病未能治愈如果脓胸是继发于肺脓肿、支气管瘘、食管瘘、肝脓肿、膈下脓肿、脊椎骨髓炎等疾病,在原发病变未治愈之前,脓胸也很难治愈,形成 慢性脓胸。 (四)特异性感染:结核性感染、霉菌性感染、阿米巴性脓胸均容易形成慢性脓胸。
症状描述
(一)长期感染、慢性消耗,常使患者呈现慢性全身中毒症状,如低热、乏力、食欲不振、消瘦、营养不良、贫血、低蛋白血症等。 (二)有支气管胸膜瘘者,咳大量脓痰,且与体位有关。合并皮肤瘘时,有脓液自瘘口外溢。 (三)查体可见患侧胸廓下陷、肋间隙窄、呼吸运动减弱或消失,叩诊呈实音,纵隔心脏向患侧移位,呼吸音减弱或消失,脊柱侧弯,杵状指(趾)。 (四)由于长期慢性感染,肝、肾、脾大、肾功能障碍。部分脓胸可侵犯肺,形成支气管胸膜瘘,亦可直接穿破胸膜向外侵犯,穿过肋间,形成哑铃型型脓肿。
检查
(一)X线 (二)CT检查 (三)B型超声检查 (四)除此之外尚有胸穿做细菌培养可鉴定。
诊断鉴别
诊断要点 1.有急性脓胸病史,经治疗3个月未愈者。 2.慢性病容,消瘦,营养不良,贫血,低蛋白血症,部分病人有柞状指趾。 3.查体:患侧胸廓内陷,肋间隙变窄,患侧呼吸音降低或消失,呼吸动度减弱。叩诊浊音,纵隔向患侧移位。胸壁可见疾管及引流管。为证明是否存在胸膜支气管接,可于窦道内注入亚甲蓝溶液,如有刺激性呛咳,且痰内咯出蓝色脓痰,即可确诊。 4.脓腔穿刺可抽出脓液,行涂片、细菌培养及药物敏感试验。 5.X线检查:常可看到胸膜增厚,肋间隙变窄,肠肌升高。通过造影,可明确脓腔大小,有无支气管胸膜瘘。 6.实验室检查:血常规:红细胞低色素性贫血,白细胞总数轻度偏高,低蛋白血症。中性粒细胞增高。 需与乳糜胸相鉴。
并发症
1.呼吸衰竭及心律失常 2.术中术后出血 3.自溃性脓胸 4.胸膜恶性肿瘤 5.除以上并发症外,慢性脓胸术后并发残腔积液、胸膜全肺切除术后残端瘘、顽固性窦道等也有报导。
治疗
治疗慢性脓胸的治疗原则有三:1.改善全身情况,消除中毒症状和营养不良;2.消灭致病原因和脓腔;3.尽力使受压的肺复张,恢复肺的功能。 常用手术有以下几种:改进引流、胸膜纤维板剥除术、胸廓成形术、胸膜肺切除术、带蒂大网膜填充术。各有其适应证,有时又要综合应用。 (一)改进引流手术:针对引流不畅的原因,如引流管过细、引流位置不在脓腔最低位等予以改进。有些病人经过改进引流后获得痊愈;或减轻中毒症状,使脓腔逐渐缩小,为以后进行必要的根治手术创造有利条件。因而也可认为这是大手术前的准备措施。 (二)胸膜纤维板剥除术:最大限度地恢复肺功能,是治疗慢性脓胸的主要原则之一。因此剥除脓腔壁胸膜和脏胸膜上的纤维板,使肺得以复张,消灭脓腔,改善肺功能和胸廓呼吸运动,是较为理想的手术。 (三)胸廓成形术:目的是去除胸廓局部的坚硬组织,使胸壁内陷,以消灭两层胸膜间的死腔。这种手术不仅要切除覆盖在脓腔上的肋骨,而且也要切除增厚的壁胸膜纤维板,但需保留肋间神经血管、肋间肌和肋骨骨膜。 (四)胸膜肺切除术:当慢性脓胸合并肺内严重病变,如支气管扩张或结核性空洞或纤维化实变毁损或伴有不易修补成功的支气管胸膜屡,可将纤维板剥除术加病肺切除术一次完成。但这一手术技术要求高、难度大、出血多、创伤重,必须严格掌握适应证。 (五)带蒂大网膜填充术:近年来一些胸科医生用带血管蒂的大网膜填充到胸腔,治疗慢性脓胸和支气管胸膜瘘,效果很好。大网膜血液循环丰富,再生能力强,又具有吸收功能,极易与周围组织粘连并形成广泛侧支循环,因而能使手术获得成功。