胸主动脉夹层动脉瘤
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心胸外科
概述

主动脉血流通过内膜裂破处进入主动脉壁,在主动脉壁内形成血肿。血肿扩大时,将主动脉壁中层剥离成为内,外两层,称为主动脉夹层动脉瘤。主动脉夹层动脉瘤的发病率,每年每百万人口约为5~10例。男女之比约为3∶1,发病年龄大多数在40岁以上。其常见的症状体征有心悸,心律失常,心力衰竭,休克,紫绀,疲劳,头痛,眩晕,晕厥,昏迷等。

病因描述
(一)高血压:80%以上主动脉夹层的患者有高血压,高血压是导致夹层的重要因素,约半数近端和几乎全部的远端主动脉夹层者有高血压。 (二)主动脉中层囊性改变:主动脉中层退行性改变,即胶原和弹力组织退化变质,常伴囊性改变,被认为是主动脉夹层的先决条件。 (三)外伤:直接外伤可引起主动脉夹层,钝挫伤可致主动脉局部撕裂、血肿而形成主动脉夹层。 (四)其他; 梅毒、 马凡氏综合症、主动脉缩窄、大动脉炎、动脉硬化。
症状描述
(一)疼痛:1.腹部、胸部或背部刀割样或撕裂样剧烈疼痛。2.胸痛可放射到颈、臂部。 (二)休克:患者常呈现皮肤苍白、出汗、周围性紫绀等休克征象,但血压仍高于正常。 (三)心脏杂音:主动脉壁剥离病变累及升主动脉者可呈现主动脉瓣关闭不全的舒张期心脏杂音。
检查
1.心电图检查  2.胸部X线检查: 胸部X线检查是简便可靠的诊断方法。 3.主动脉造影检查:胸部X线检查显示上述异常者应立即作主动脉造影检查,要求充分显示主动脉全长(从主动脉瓣到腹主动脉分叉处)。 4.双维超声心动图检查
诊断鉴别
(一)心电图检查:心电图检查一般无异常征象。(二)胸部X线检查:在X线平片上显示纵隔阴影向右侧增宽,累及降主动脉者则向左侧增宽。主动脉弓呈局限性隆起,升主动脉与降主动脉外径悬殊,升主动脉与主动脉弓扩大、变形。有时主动脉呈现双腔阴影。(三)主动脉造影检查:造影剂在主动脉内分为两个通道且形态不光整,造影剂未能进入主动脉主要分支以及主动脉瓣关闭不全。(四)双维超声心动图检查:可显示夹层动脉瘤入口处的主动脉内膜破裂瓣片。 本病应与以下几个疾病进行鉴别诊断:1.假腔内充满血栓时须与动脉瘤的血栓形成鉴别;2.撕裂的内膜片与伪影鉴别。
并发症
1.累及主动脉瓣时,出现主动脉瓣区的舒张期或收缩期杂音,易发生急性左心衰竭,出现心率快,呼吸困难等。 2.累及冠状动脉时,可引起急性心肌缺血或心肌梗死。 3.破入心包时,可迅速发生心包填塞,导致猝死。 4.累及主动脉弓部头臂动脉,可引起脑供血不足,甚至于昏迷、偏瘫等。
治疗
(一)内科治疗 给予药物降低血压,降低周围血管阻力和减少左心室收缩力,使主动脉壁剥离范围不再扩大。最常用的药物是阿方那特(Arfonad)或硝普钠。病情稳定后立即进行主动脉造影术,明确主动脉壁剥离病变的部位和范围。大多数经内科治疗病情稳定,可继续内科治疗。 (二)外科治疗 如呈现下列情况即应施行外科手术治疗: 1.主动脉壁剥离病变持续扩大 其主要表现有:主动脉壁血肿明显增大,主动脉头臂分支或主动脉瓣呈现杂音和搏动减弱,提示剥离病变累及升主动脉。呈现昏迷、卒中、肢体作痛发冷、尿量减少或无尿提示主动脉主要分支受压或梗阻。 2.主动脉壁血肿有即将破裂的危险 其主要征象为主动脉造影显示袋状夹层动脉瘤或夹层动脉瘤在数小时内明显增大,胸膜腔或心包膜腔呈现积血;内科治疗未能控制疼痛。 3.经积极内科药物治疗4小时,血压未能降低,疼痛未见减轻