急性脓胸
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心胸外科
概述

急性化脓性胸膜炎简称脓胸,亦称为急性脓胸,为胸膜腔受化脓性病原体感染,产生脓性渗出液积聚而成,根据胸膜腔受累的范围可分为局限性(包囊性)脓胸和全脓胸。本病起病急,多从邻近器官,如肺、食管或腹部的感染蔓延而来;或为败血症、脓毒血症累及胸膜腔;也可以是胸壁穿透性外伤的合并症或胸部手术的并发症。

病因描述
(一)肺部感染病灶如肺炎直接侵犯胸膜或病灶破溃病菌直接进入胸腔,可产生急性脓胸。 (二)肺脓肿破溃往往产生脓气胸,甚至产生张力性脓气胸,可形成支气管胸膜瘘,而成为混合性感染。 (三)食管、气管、支气管和肺手术,如术后抗生素使用不当,仍可能发生感染,而形成脓胸,如果术后发生食管吻合口瘘或支气管残端瘘,则更容易发生脓胸。 (四)肺大泡破裂引起的自发性气胸多数并无感染,但在治疗过程中,如反复胸腔穿刺或长期闭式引流,则可能发生继发感染形成脓胸。 (五)胸部外伤时致病菌,甚至一些异物被带入胸腔,并残留在胸腔内,则很容易形成脓胸。 (六)肝脓肿、膈下脓肿、肾周围脓肿均可以直接侵犯胸膜或破溃入胸腔,也可以经淋巴回流,导致胸腔感染而形成脓胸。 (七)败血症或脓毒血症时,致病菌经血液循环进入胸膜腔,而形成化脓性病灶,导致脓胸。 (八)自发性食管破裂、纵隔畸胎瘤继发感染破入胸腔也是形成脓胸的原因。
症状描述
临床表现: 1.继发于肺部感染的急性脓胸往往是在肺部感染症状好转以后,又再次出现高热、胸痛、呼吸困难、咳嗽、全身乏力、食欲不振等症状。 2.患者常呈急性病容,不能平卧或改变体位时咳嗽,严重时可出现发绀。 3.患侧呼吸运动减弱,肋间隙饱满、增宽,叩患侧呈实音并有叩击痛,如为左侧积液心浊音界不清、如为右侧积液则肺肝界不清,纵隔心脏向健侧移位,气管偏向健侧,听诊患侧呼吸音减弱或消失或呈管性呼吸音,语颤减弱。 4.常见症状:发热,脓疱,溃疡,囊肿,肌性肌无力,咳嗽,呼吸异常,胸痛,胸腔积液
检查
1.胸部X线检查是脓胸的主要诊断方法。游离的胸腔积液首先沉积在胸腔的底部,一般在肺底与横膈之间,使肺组织略向上浮起。小量积液时肋膈角变钝,量在200ml左右,如果患者因某种原因不能在坐位或立位拍摄胸片时,要注意对比卧位胸片两侧的密度,积液的一侧密度普遍增高。 2.CT检查:脓胸表现为与胸壁平行的弓形均匀致密影,变动体位可以确定积液能否移动。  3.B超:当有大量积液时,肺组织受压,肺内气体被吸收,超声可见到在大片液性暗区内有一个三角形的致密影,且随呼吸浮动。 4.脓胸的确诊,必须做胸腔穿刺抽得脓液。并作涂片镜检、细菌培养及抗菌素敏感试验,依此选用有效的抗菌素治疗。
诊断鉴别
1.急性病容,消瘦,营养不良,贫血,低蛋白血症,部分病人有柞状指趾 2.查体:患侧胸廓内陷,肋间隙变窄,患侧呼吸音降低或消失,呼吸动度减弱。叩诊浊音,纵隔向患侧移位。胸壁可见疾管及引流管。为证明是否存在胸膜支气管接,可于窦道内注入亚甲蓝溶液,如有刺激性呛咳,且痰内咯出蓝色脓痰,即可确诊。 3.脓腔穿刺可抽出脓液,行涂片、细菌培养及药物敏感试验。 4.X线检查:常可看到胸膜增厚,肋间隙变窄,肠肌升高。通过造影,可明确脓腔大小,有无支气管胸膜瘘。 5.实验室检查:血常规:红细胞低色素性贫血,白细胞总数轻度偏高,低蛋白血症。中性粒细胞增高。 急性脓胸需与下列疾病进行鉴别诊断: 1、需与急性非化脓性胸膜腔积液鉴别 (1)弥漫型胸膜间皮瘤 (2)胸膜转移瘤 2、肺栓塞 3、肝脓肿 4、另外还需与胸膜病变、肺部肿瘤、膈下脓肿等进行鉴别诊断。
并发症
急性脓胸如果未经严格治疗会逐渐转为慢性脓胸,脓液中的纤维素大量沉积在胸膜上,胸膜中的毛细血管及纤维母细胞向纤维素内生长,成为肉芽组织,机化成为较厚的、致密包膜,即胸膜纤维板,此时属机化期。广泛、坚硬的胸膜纤维板包裹肺组织,并严重限制胸廓的运动,使胸廓内陷,纵隔移位,呼吸功能严重减退。从来引起呼吸系统方面的疾病。脓胸并发假性胸壁疝很少见。
治疗
(一)全身治疗:鼓励患者进食饮水注意补充电解质,多进高热量、高维生素、高蛋白饮食,病情危重体质虚弱的患者应给予静脉补液,必要时输入静脉营养、血浆、白蛋白或少量多次输入新鲜血,以纠正贫血并增强抵抗力,促进早日恢复。 (二)抗感染:尽早胸腔穿刺抽取脓液作细菌培养及药物敏感试验,选择敏感有效的抗生素,以便尽快控制病情。 (三)脓液引流:1.胸腔穿刺 2.胸腔闭式引流 3.介入性治疗