原发性肝癌
推荐科室
肝胆外科
概述

        原发性肝癌是常见恶性肿瘤之一。我国每年肝癌死亡人数占全世界肝癌死亡人数的45%。此病早期常隐匿,有症状而自行就诊患者多属于中晚期,常有肝区疼痛、食欲减退、乏力、消瘦和肝进行性肿大等症状。

        现依靠甲胎蛋白的检测或B超普查,可使肝癌在亚临床阶段被诊断,早期手术及综合治疗,显著提高了肝癌的五年生存率。

病因描述
(一)病毒性肝炎和肝硬化; (二)霉毒素; (三)饮水污染; (四)遗传因素; (五)其他引起肝癌的其他致癌物质或致癌因素被疑及的尚有: 1、酒精中毒; 2、亚硝胺; 3、农药如有机氯类等; 4、微量元素肝癌流行区水、土壤、粮食人头发及血液中含铜、锌较高,钼较低; 5、中华分枝睾吸虫刺激胆管上皮增生而产生胆管细胸癌; 6、微量元素、性激素放射性物质、寄生虫、酗酒吸烟、遗传因素等。
症状描述
(一)肝区疼痛:半数以上患者有肝区疼痛,痛处相当于肿瘤的位置,多呈持续性胀痛或钝痛。 (二)肝肿大:约90%以上的患者肝脏肿大,且呈进行性肿大,质地坚硬,表现凹凸不平,有大小不等的结节或巨块,边缘钝而不整齐,常有不同程度的压痛。 (三)黄疸:一般在晚期出现,可因肝细胞损害而引起,或由于癌块压迫或侵犯肝门附近的胆管,或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致。 (四)肝硬化征象:伴有肝硬化门静脉高压的肝癌患者可有脾肿大、腹水、静脉侧支循环形成等表现。腹水很快增多,一般为漏出液。血性腹水多因癌肿侵犯肝包膜或向腹腔内破溃而引起,偶因腹膜转移癌所致。 (五)恶性肿瘤的全身性表现:有进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等,少数肝病患者,可有特殊的全身表现,称为伴癌综合征,以低血糖症、红细胞增多症较常见,其他罕见的有高血钙、高血脂、类癌等。 (六)转移灶症状:如发生肺、骨、胸腔等处转移,可产生相应症状。胸腔转移以右侧多见,可有胸腔积液征。骨骼或脊柱转移,可有局部压痛或神经受压症状,颅内转移癌可有神经定位体征。
检查
1、肿瘤标记物检测:就肝癌来说,甲胎蛋白仍是肝癌的主要标记物。 2、超声检查:对早期定位诊断有较大价值,但需重复检查并需结合其它指标进行诊断。 3、电子计算机X线体层显像(CT):肝肿瘤的CT显像通常表现为局灶性周界比较清楚的密度减低区,阳性率在90%以上,结合碘油肝动脉造影,对1厘米以下肿瘤的检出率达80%以上。因此是目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。 4、X线血管造影:常用于诊断小肝癌。 5、放射性核素肝显像:能显示直径为3~5厘米以上的肿瘤,有助于肝癌与肝脓肿、囊肿、血管瘤等良性疾病鉴别。 6、磁共振成像(MRI):应用MRI能清楚显示肝细胞癌内部结构特征,对显示肿瘤和癌栓有价值。 7.肝穿刺活检:肝穿刺活检有一定的局限性和危险性,近年来在B超或CT引导下用细细细针穿刺癌结节查癌细胞,阳性者即可诊断。 8.剖腹探查:在疑为肝癌的病例,经上述检查仍不能证实或否定,如患者情况许可,应进行剖腹探查以争取早期诊断和手术治疗。
诊断鉴别
诊断: 原发性肝癌的诊断标准为: (一)非侵入性诊断标准①影像学标准:两种影像学检查均显示有>2cm的肝癌特征性占位性病变;②影像学结合AFP标准:一种影像学检查显示有>2cm的肝癌特征性占位性病变,同时伴有AFP持续≥400μg/L(排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝炎及转移性肝癌);(二)组织学诊断标准:对影像学尚不能确定诊断的≤2cm的肝内结节,通过肝穿刺活检以证实原发性肝癌的组织学特征。 鉴别: 本病需与继发性肝癌、肝炎、肝硬化、肝脓肿及其它肝脏良性肿瘤或病变鉴别。
并发症
并发症可由肝癌本身或并存的肝硬化引起,常见于病程晚期,故常是致死的原因: 1、肝性脑病; 2、消化道出血; 3、肝癌结节破裂出血; 4.血性胸腹水; 5.继发感染:如肺炎、肠道感染、真菌感染等。
治疗
早期治疗是改善肝癌预后的最主要因素。早期肝癌应尽量采取手术切除。对不能切除的大肝癌亦可采用多模式的综合治疗。 (一)手术治疗:肝癌的治疗以手术切除为首选。 手术适应证为:1、诊断明确,估计病变局限于一叶或半肝者; 2、无明显黄疸、腹水或远处转移者; 3、肝功能代偿尚好,凝血酶时间不低于50%者; 4、心、肝、肾功能耐受者。在肝功能正常者肝切除量不超过70%;中度肝硬化者不超过50%,或仅能作左半肝切除;严重肝硬化者不能作肝叶切除。由于根治切除仍有相当高的复发率,故术后宜定期复查AFP及超声显象以监察复发。 (二)姑息性外科:治疗适于较大肿瘤或散在分布或靠近大血管区,或合并肝硬化限制而无法切除者,方法有肝动脉结扎和(或)肝动脉插管化疗、冷冻、激光治疗、微波治疗,术中肝动脉栓塞治疗或无水酒精瘤内注射等,有时可使肿瘤缩小,血清AFP下降,为二步切除提供机会。 (三)多模式的综合治疗:是近年对中期大肝癌积极有效的治疗方法,有时使不能切除的大肝癌转变为可切除的较小肝癌。其方法有多种,一般多以肝动脉结扎加肝动脉插管化疗的二联方式为基础,加外放射治疗为三联,如合并免疫治疗四联。以三联以上效果最佳。 (四)肝动脉栓塞化疗(TAE):非手术疗法中的首选方案。对肝功能严重失代偿者此法属禁忌,门脉主干癌栓阻塞者亦不相宜。 (五)无水酒精瘤内注射:超声引导下经皮肝穿于肿瘤内注入无水酒精治疗肝癌。以肿瘤直径≤3cm,结节数在3个以内者伴有肝硬化而不能手术的肝癌为首选。 (六)放射治疗:放射治疗适于肿瘤仍局限的不能切除的肝癌。 (七)导向治疗:应用特异性抗体和单克隆抗体或亲肿瘤的化学药物为载体,标记核素或与化疗药物或免疫毒素交联进行特异性导向治疗。 (八)化疗:对肝癌较为有效的药物以CDDP为首选,常用的还有5Fu、阿霉素(ADM)及其衍生物、丝裂霉素、VP16和氨甲喋呤等。 (九)生物治疗:应用重组淋巴因子和细胞因子等生物反应调节因子(BRM)对肿瘤生物治疗。 (十)中草药:中草药扶正抗癌适用于晚期肝癌患者和肝功能严重失代偿无法耐受其他治疗者,可起改善机体全身状况,延长生命的作用,亦可配合手术、放疗和化疗以减少不良反应,提高疗效。