青光眼
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眼科
概述

        青光眼,是一种发病迅速、危害性大、随时导致失明的常见疑难眼病。特征就是眼内压间断或持续性升高的水平超过眼球所能耐受的程度而给眼球各部分组织和视功能带来损害,导致视神经萎缩、视野缩小、视力减退,失明只是时间的迟早而已,在急性发作期24-48小时即可完全失明。青光眼属双眼性病变,可双眼同时发病,或一眼起病,继发双眼失明。青光眼是导致人类失明的三大致盲眼病之一,总人群发病率为1%,45岁以后为2%。

病因描述
主要病因是眼压的改变: 1、局部解剖因素:如果房水通道的任何部位受阻,将导致眼压升高。 2、诱发因素:重大的精神刺激、激动、失眠和过度疲劳等皆容易诱发。
症状描述
青光眼的种类主要有四种:先天性青光眼、原发性青光眼、继发性青光眼、混合型青光眼。各种类型的青光眼的临床表现及特点各不相同。 (一)先天性青光眼: 1、婴幼儿性青光眼:一般将0-3岁青光眼患儿归为此类。此型是先天性青光眼中最常见者。母体内即患病,出生后立即或缓慢表现出症状。一般是双眼性病变,但却不一定同时起病,也有25-30%患儿单眼发病。临床表现为出生后眼球明显突出,颇似牛的眼睛故称“牛眼”,怕光、流泪、喜揉眼、眼睑痉挛,角膜混浊不清、易激动哭闹、饮食差或呕吐、汗多等全身症状。此型的预后关键在于及时正确诊断,因小儿眼球壁正处于发育阶段,查眼压,可能正常,而眼底检查不好配合,所以缺乏青光眼丰富俅簿。 2、青少年性青光眼:发病年龄3-30岁之间。此型临床表现与开角型青光眼相似,发病隐蔽,危害性极大。近年来此型多发生于近视患者且有发病率不断上升的趋势。90%以上的患者并不表现为典型青光眼症状,而是以“近视、视疲劳、头痛、失眠”,甚至不知不觉失明而来就诊,详细检查才知道是青光眼。 (二)原发性青光眼:根据前房前角的形态及发病缓急,又分为急、慢性闭角型青光眼、开角型青光眼等。 1、急性闭角型青光眼:表现突然发作的剧烈眼胀头痛、视力锐减、眼球坚硬如石,结膜充血、恶心呕吐、大便秘结、血压升高,此时全身症状较重易被误诊为胃肠炎、脑炎、神经性头痛等病变。如得不到及时诊治24-48小时即可完全失明无光感,此时称“暴发型青光眼”,但临床上有部分患者对疼痛忍受性轻强,仅表现为眼眶及眼部不适,甚则眼部无 任何症状,而转移至前额、耳部、上颌窦、牙齿等部疼痛。急性闭角型青光眼,实则是因慢性闭角型青光眼反复迁延而来。 2、慢性闭角型青光眼:此型发作一般者有明显的诱因,如情绪激动、视疲劳,用眼用脑过度,长期失眠,习惯性便秘、妇女在经期,或局部、全身用药不当、均可诱发,表现为眼部干涩,疲劳不适,胀痛、视物模糊或视力下降、虹视,头昏痛,失眠、血压升高。休息后可缓解,有的患者无任何症状即失明,检查时,眼压可正常或波动,或不太高20-30mmhg左右,眼底早期可正常,此型最易被误诊。如此反复发作前房角一旦粘连关闭即可形成暴发型青光眼。 早期症状有四种: (1)经常觉得眼睛疲劳不适; (2)眼睛常常酸胀,休息之后就会有所缓解; (3)视力模糊,近视眼或老花眼突然加深; (4)眼睛经常觉得干涩。 3、原发开角型青光眼:绝大多数患者无明显症状,有的直至地失明也无不适感。发作时前房角开放。 (三)继发性青光眼:由眼部及全身疾病引起的青光眼均属此类,病因颇复杂,种类繁多,现仅简述最常见的几种继发性青光眼: 1、屈光不正(即近视、远视)继发青光眼:由于屈光系统调节失常,睫状肌功能紊乱,房水分泌失恒,加之虹膜根部压迫前房角,房水排出受阻,所以引起眼压升高,此类患者的临床特点是自觉视疲劳症状或无明显不适,戴眼镜无法矫正视力,易误诊,故有屈光不正病史的患者一旦出现无法解释的眼部异常时应及时找有青光眼丰富临床经验的大夫 ,详细检查。 2、角、结膜、葡萄膜炎继发青光眼:眼内炎症引起房水混浊、睫状肌、虹膜、角膜水肿、房角变浅,或瞳孔粘连,小梁网阻塞,房水无法正常排出引起眼压升高。目前西医对此病一般用抗生素、激素对症治疗,人为干扰了自身免疫功能,使病情反复发作,迁延难愈。 3、白内障继发青光眼:晶体混浊在发展过程中,水肿膨大,或易位导致前房相对狭窄,房水排出受阻,引起眼压升高,一旦白内障术后,很快视神经萎缩而失明。 4、外伤性青光眼:房角撕裂、虹膜根部断离、或前房积血、玻璃体积血、视网膜震荡,使房水分泌、排出途径受阻继发青光眼视神经萎缩,如能积极中药治疗预后良好,手术只能修复受损伤的眼内组织,但其引起的眼底损伤无法纠正,所以此型病人一般在当时经西医处理后,认为就好了,不再治疗,一旦发现已视神经萎缩,造成严重的视力损害。 (四)混合型青光眼:两种以上原发性青光眼同时存在,临床症状同各型合并型。
检查
1、查眼压:在青光眼早期眼压常不稳定,一天之内仅有数小时眼压升高。因此,测量24小时眼压曲线有助于诊断。 2、眼底改变:视盘凹陷增大是青光眼常见的体征之一。早期视盘可无明显变化,随着病情的发展,视盘的生理凹陷逐渐扩大加深,最后可直达边缘,形成典型的青光眼杯状凹陷。视盘邻近部视网膜神经纤维层损害是视野缺损的基础,它出现在视盘或视野改变之前。因此,可作为开角型青光眼早期诊断指标之一。 3、查视野:视野是诊断开角型青光眼的一项重要检查。开角型青光眼在视盘出现病理性改变时,就会出现视野缺损。
诊断鉴别
诊断: 根据患者的病史症状体征以及眼压、眼底、视野检查结果可诊断。 鉴别: 各类青光眼之间需相互鉴别,还应与急性胃肠炎或神经系统疾病、急性虹膜睫状体炎或急性结膜炎鉴别。
并发症
1、视神经萎缩:青光眼最常见、也最严重的并发症,简单讲就是视力下降,视野缩小,直至失明,这是每一个青光眼不可避免的结局。 2、血管神经性头痛、高血压、心脑血管病变:其实它也是青光眼的表现,只是它们的表现掩盖眼部症状,被误诊为以上病变,如得不到及时正确诊治有生命危险。 3、白内障:它和青光眼关系非常密切,青光眼可并发白内障,而白内障在发病过程中又可继发青光眼。 4、视网膜脱离:这是青光眼手术后最常见并发症,术后眼压急剧下降,失去对视网膜的支撑作用而导致视网膜脱离,表现为视野突然缺损或全盲。 5、炎症感染:术后如炎症未能得到有效控制,导致眼内感染,轻者手术失败,重者继发葡萄膜炎需摘除眼球,防止炎症全身扩散。 6、恶性青光眼:术后眼压反而急剧升高,摘除眼球才能解除痛苦。 7、手术创伤:眼内结构非常微细,稍有不慎重即可破坏损伤,且不易被发现,这也是青光眼手术失败的重要原因之一。
治疗
(一)药物治疗: 缩瞳剂、碳酸酐抑制剂、高渗剂、激素,暂时缓解眼压。 (二)激光疗法: 假使药物治疗仍无法控制病情,则在采取其他外科手术前,不妨试试激光疗法。新的测试已显示激光疗法对开角性青光眼(open angle glaucoma)有效。其方法是利用激光照射虹膜,形成一个小洞,以舒解眼压。如果发生急性或闭角性青光眼,此时,角膜会受眼压过高所形成的水肿影响而变模糊。在这种情况下,激光疗法恐怕不是最佳选择,而需要更进一步的手术。 (三)手术的主要方式: 1、建立新的眼内房水流出途径包括建立眼内前后房之间新的通路(如虹膜周切术);建立新的眼外房水流出途径(滤过性手术如小梁切除术,房水引流物植入术)。 2、疏通原来的房水流出途径(前房角切开、房角分离术、小梁切开)。 3、减少房水生成(睫状体冷冻、透热以及光凝术)。