胆管癌
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肝胆外科
概述

        胆管癌(carcinoma of bile duct)是指发生在肝外胆管,即左、声肝管至胆总管下端的恶性肿瘤。随着诊断水平的提高,本病已常见。病因仍不明,多发于50-70岁,男女比例约1.4:1。根据肿瘤生长的部位,胆管癌分为上段、中段、下段胆管癌,上段胆管癌又称肝门部胆管癌,位于左右肝管至胆囊管开口以上部位,占50%~75%;中段胆管癌位于胆囊管开口至十二指肠上缘,占10%~25%;下段胆管癌位于十二指肠上缘至十二指肠乳头。

病因描述
本病可能与下列因素有关: 1、肝胆管结石,约1/3的胆管癌合并胆管结石,而胆管结石5%一10%发生胆管癌; 2、原发性硬化性胆管炎; 3、先天性胆管囊性扩张症,胆管囊肿空肠吻合术后; 4、肝吸虫感染,慢性伤寒带菌者,溃疡性结肠炎等。 近来的研究发现,乙型肝炎、丙型肝炎感染与胆管癌的发生可能有关。
症状描述
(一)黄疽:90%~98%病人出现,逐渐加深,大便灰白,可伴有厌食、乏力、贫血。半数病人伴皮肤疹痒和体重减轻。少数无黄疽者主要有上腹部疼痛,晚期可触及腹部肿块。 (二)胆囊肿大:病变在中、下段的可触及肿大的胆囊,Murphy征可能阴性,而上段胆管癌胆囊不可触及。 (三)肝大:肋缘下可触及肝脏,黄疽时间较长可出现腹水或双下肢浮肿。肿瘤侵犯或压迫门静脉,可造成门静脉高压致上消化道出血;晚期病人可并发肝肾综合征,出现尿少、无尿。 (四)胆道感染:出现典型的胆管炎表现:右上腹疼痛、寒战高热、黄疽,甚至出现休克;感染细菌最常见为大肠杆菌、粪链球菌及厌氧性细菌。内镜或介入放射性检查可能诱发或加重感染。
检查
1、实验室检查: 血清总胆红素、直接胆红素、ALP和y-GT均显著升高,而ALT和AST只轻度异常。胆道梗阻致维生素K吸收障碍,肝合成凝血因子受阻,凝血酶原时间延长。血清肿瘤标记物CA19-9可能升高,CEA, AFP可能正常。 2、影像学检查: ①首选B超检查,可见肝内胆管扩张或见胆管肿物;彩色多普勒超声检查可了解门静脉及肝动脉有无受侵犯;内镜超声探头频率高且能避免肠气的干扰,检查中、下段和肝门部胆管癌浸润深度的准确性分别达到82.8%和8500。在超声导引下还可行PTC检查,穿刺抽取胆汁作CEA,CA19-9、胆汁细胞学检查和直接穿刺肿瘤活检。 ②ERCP仅对下段胆管癌诊断有帮助,或术前放置内支架引流用。 ③ CT、MRI能显示胆道梗阻的部位、病变性质等,其中三维螺旋CT胆道成像和磁共振胆胰管成像(MRCP)将逐渐代替PTC及ERCP等侵人性检查。 ④核素显影扫描、血管造影有助于了解癌肿与血管的关系。
诊断鉴别
诊断: 根据患者以下几点可初步诊断: ①腹痛比黄疸明显; ②夜间痛、静息痛为主; ③ALP、γ-GPT早期显著升高; ④B超和CT可见阻塞上端胆管扩张,很少见到肿块; ⑤直接胆道造影可见特异的胆管阻塞影像。 确诊需行组织活检。 鉴别: 胆管癌需与胆管附近良恶性疾病相鉴别。
并发症
可出现脾肿大和腹水等门静脉高压表现。 1、黄疸是胆道阻塞的结果,多呈进行性加深,其程度与梗阻部位和程度有关。 2、晚期因腹膜侵犯,或侵犯门静脉,导致门脉高压,可出现腹水。
治疗
(一)手术治疗:胆管癌化学治疗和放射治疗效果不肯定,主要采取手术治疗,各个部位的切除,手术方法不尽相同。 (二)非手术治疗:胆道引流经皮肝穿刺胆道造影并引流(PTCD)或放置内支架、经内镜鼻胆管引流或放置内支架,均可达到引流胆道的目的,但放置支架的内引流比置管外引流的病人生活质量为高。