直肠癌
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肛肠外科
概述

直肠癌(rectal cancer)是胃肠道中常见的恶性肿瘤,发病率仅次于胃和食道癌,是大肠癌的最常见部分(占65%左右)。绝大多数病人在40岁以上,30岁以下者约占15%,男性较多见,男女之比为2~3:1。直肠癌是一种生活方式病。目前,它已在癌症排行榜中跃居第二位了,所以饮食和生活方式是癌症的祸根。由于成因和症状的相似,直肠癌通常和结肠癌被一同提及。

病因描述
直肠癌的发病原因尚不清楚,可能与下列因素有关: (一)饮食与致癌物质 (二)直肠慢性炎症 (三)遗传因素 (四)癌前病变 (五)其他:直肠癌、乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌史
症状描述
直肠癌早期无明显症状,癌肿破溃形成溃疡或感染时才出现症状。 (一)直肠刺激症状:便意频繁,排便习惯改变;便前肛门有下坠感、里急后重、排便 不尽感,晚期有下腹痛。 (二)肠腔狭窄症状:癌肿侵犯致肠管狭窄,初时大便变形,变细,当造成肠管部分梗 阻后,有腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等不全性肠梗阻表现。 (三)癌肿破溃感染症状:大便表面带血及粘液,甚至有脓血便。 症状出现的频率依次为便血80%一90%、便频60%一70%、便细40%、粘液便35%、肛门痛20%、里急后重20%、便秘10%。 癌肿侵犯前列腺、膀胧,可出现尿频、尿痛、血尿。侵犯骸前神经可出现骸尾部剧烈 持续性疼痛。晚期出现肝转移时可有腹水、肝大、黄疽、贫血、消瘦、浮肿、恶病质等。
检查
1.大便潜血检查此为大规模普查或对高危人群作为结、直肠癌的初筛手段。阳性者再作进一步检查。无症状阳性者的癌肿发现率在1%以上。 2.直肠指诊是诊断直肠癌最重要的方法,由于中国人直肠癌近75%以上为低位直肠癌,能在直肠指诊时触及。因此凡遇病人有便血、大便习惯改变、大便变形等症状,均应行直肠指诊。指诊可查出癌肿的部位,距肛缘的距离,癌肿的大小、范围、固定程度、与周围脏器的关系等。 3.内镜检查包括直肠镜、乙状结肠镜和纤维结肠镜检查。门诊常规检查时可用直肠镜或乙状结肠镜检查,操作方便、不需肠道准备,但在明确直肠癌诊断需手术治疗时应行纤维结肠镜检查,因为结、直肠癌有5%-10%为多发癌,内镜检查不仅可在直视下肉眼作出诊断,而且可取组织进行病理检查。 4.影像学检查 (1)钡剂灌肠肠检查:是结肠癌的重要检查方法,对直肠癌的诊断意义不大,用以排除结、直肠多发癌和息肉病。 (2)腔内B超检查:用腔内探头可检测癌肿浸润肠壁的深度及有无侵犯邻近脏器,内镜超声逐步在临床开展应用,可在术前对直肠癌的局部浸润程度进行评估。 (3) MRI检查:可显示肿瘤在肠壁内的浸润深度,对直肠癌的诊断及术前分期有重要价值。 (4) CT检查:可以了解直肠癌盆腔内扩散情况,有无侵犯膀胧、子宫及盆壁,是术前常用的检查方法。腹部CT扫描可检查有无肝转移癌及腹主动脉旁淋巴结肿大。 (5) PET-CT检查::针对病程较长、肿瘤固定的患者,为排除远处转移及评价手术价值时,有条件者可进行PET-CT检查。该检查可发现肿瘤以外的高代谢区域,从而帮助制定治疗方案。 (6)腹部B超检查:由于结、直肠癌手术时约有100o-15%同时存在肝转移,所以腹部B超或CT检查应列为常规。 5.肿瘤标记物目前公认的在大肠癌诊断和术后监测有意义的肿瘤标记物是癌胚抗原(carcinoembryonic antigen, CEA)。但认为CEA作为早期结、直肠癌的诊断尚缺乏价值。大量的统计资料表明结、直肠癌病人的血清CEA水平与Dukes分期呈正相关关系,Dukes A, B, C, D期病人的血清CEA阳性率依次分别为25%, 45%, 75%和85%左右。CEA主要用于预测直肠癌的预后和监测复发。 6.其他检查低位直肠癌伴有腹股沟淋巴结肿大时,应行淋巴结活检。癌肿位于直肠前壁的女性病人应作阴道检查及双合诊检查。男性病人有泌尿系症状时应行膀胱镜检查。
诊断鉴别
直肠癌根据病史、体检、影像学和内镜检查不难作出临床诊断,准确率亦可达95%以上。但多数病例常有不同程度的延误诊断,其中有病人对便血、大便习惯改变等症状不够重视,亦有医生警惕性不高的原因。 直肠癌应与下列疾病相鉴别:肠结核、血吸虫病、肉芽肿、阿米巴肉芽肿、痔、细菌性痢疾、慢性结肠炎、直肠其他肿瘤以及直肠肠息肉病等。
并发症
1.结肠梗阻 是直肠癌的晚期并发症之一,可为突然发生,也可为逐渐发生。多由肿瘤增生阻塞肠腔或肠腔缩窄所致,也可由于肿瘤处发生急性炎症、充血、水肿、出血等所致。 2.肠穿孔 直肠癌并发穿孔有2种情况:穿孔发生在癌肿局部;近侧结肠穿孔,系癌肿梗阻的并发症。穿孔发生后,临床可表现为弥漫性腹膜炎、局限性腹膜炎或局部脓肿形成。弥漫性腹膜炎常伴有中毒性休克,病死率极高。
治疗
(一)手术治疗:凡能切除的直肠癌如无手术禁忌证,都应尽早施行直肠癌根治术,切除的范围包括癌肿、足够的两端肠段、已侵犯的邻近器官的全部或部分、四周可能被浸润的组织及全直肠系膜。如不能进行根治性切除时,亦应进行姑息性切除,使症状得到缓解。如伴发能切除的肝转移癌应同时切除肝转移癌。 (二)放射治疗:作为手术切除的辅助疗法有提高疗效的作用。术前的放疗可以提高手术切除率,降低病人的术后局部复发率。术后放疗仅适用于晚期病人或手术未达到根治或术后局部复发的病人。 (三)化疗:结直肠癌的辅助化疗或肿瘤治疗均以5-Fu为基础用药。 (四)新辅助放化疗:在欧洲,直肠癌行新辅助放化疗得到众多医疗中心的认同。术前放化疗能使直肠癌体积缩小,达到降期作用,从而提高手术切除率及降低局部复发率。 (五)其他治疗目前对直肠癌的治疗正进行着非常广泛的研究,如基因治疗、靶向治疗、免疫治疗等。