胰腺癌
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肝胆外科
概述

        胰腺癌是消化道常见的恶性肿瘤之一,是恶性肿瘤中最常见的。多发生于胰头部。腹痛及无痛性黄疸为胰头癌的常见症状。糖尿病患者长期大量吸烟,高脂肪高动物蛋白饮食者,发病率相对增高,本病多发于中老年人,男性患者远较绝经前的妇女多,绝经后妇女发病率与男性相仿。已定的首要危险因素为吸烟,糖尿病、胆石病、饮酒(包括啤酒)、慢性胰腺炎、高脂肪高蛋白饮食也是发生胰腺癌的危险因素。其死亡率极高。90%的病人在诊断后一年内死亡,5年生存率仅1%一3%。

病因描述
胰腺癌的病因尚不十分清楚。可能与下列因素有关: 1、吸烟; 2、不适当的饮食; 3、糖尿病; 4、慢性胰腺炎; 5、基因异常表达; 6、内分泌紊乱; 7、胆汁的作用。
症状描述
(一)腹痛和上腹部饱胀不适:为胰腺癌的早期症状,多见于胰体及胰尾癌,位于上腹部、脐周或右上腹,性质为绞痛,阵发性或持续性、进行性加重的钝痛,大多向腰背部放射,卧位及晚间加重,坐、立、前倾位或走动时疼痛可减轻。   (二)消化道症状:早期上腹部饱胀、食欲不振、消化不良,出现脂肪泻。腹泻后上腹饱胀不适并不消失,后期无食欲,并出现恶心呕吐、呕血或黑便,常系肿瘤浸润或压迫胃十二指肠所致。  (三)黄疸:在病程的某一阶段可有黄疸,一般胰头癌黄疸较多见,且出现较早,癌肿局限于体、尾部时多无黄疸。黄疸多属阻塞性,呈进行性加深,伴有皮肤瘙痒,尿色如浓茶,粪便成陶土色。大多是因为胰头癌压迫胆总管引起,少数是由于胰体尾癌转移至肝内或肝/胆总管淋巴结所致。    (四)体重下降:约90%患者有迅速而显著发展的体重减轻,在胰腺癌晚期常伴有恶液质。消瘦原因包括癌的消耗,食欲不振,焦虑,失眠,消化和吸收障碍等。    (五)乏力与食欲不振:甚为常见,尚可伴有腹泻便秘、腹胀、恶心等胃肠道症状。部分病例可出现脂肪泻和高血糖、糖尿。 不喜欢脂肪性菜肴,也会出现脂肪性下痢,这是脂肪未被消化,而和粪便混合、排泄出来的下痢症状。    (六)继发感染:由于癌肿溃烂或感染,亦可因继发胆管感染而出现发热。   (七)部分胰腺体、尾部癌肿可见肢体静脉的血栓性静脉炎,而造成局部肢体浮肿。    (八)体格检查早期一般无明显体征。典型者可见消瘦、黄疸、上腹部压痛。晚期可于上腹部触及结节状、质硬之肿块。如黄疸伴有胆囊肿大,则为胰头癌的重要依据。由于胆汁淤积,常可扪及肝脏肿大。如癌肿压迫脾静脉或脾静脉血栓形成时,可扪及脾肿大。    (九)腹水:晚期胰腺癌病例可出现腹水,并可在左锁骨上或直肠前陷凹扪及坚硬及肿大的转移淋巴结。
检查
1.实验室检查:血清胆红素明显升高,有时可超过342μmol/L,其中以直接胆红素升高为主。血碱性磷酸酶值升高亦很显著。尿胆红素试验呈阳性或强阳性。血淀粉酶测定,在少数早期胰腺癌,因胰管梗阻可有一过性升高;后期胰腺组织萎缩,血淀粉酶值不会有变化。胰腺癌患者可能有空腹血糖升高,糖耐量试验阳性率高。癌胚抗原(CEA)测定,约70%胰腺癌患者可升高,但亦无特异性。消化道癌相关抗原CA19-9被认为是诊断胰腺癌的指标。 2.B超:胰腺癌的直接影像可见到低回声的肿瘤,间接的所见往往成为发现小胰癌的线索,如扩张的胰管、胆管等。除主胰管外,还要仔细观察胰管的分支。有些小胰癌可首先引起胰管分支的局限性扩张,如钩突部胰管扩张。超声内镜因超声探头仅隔胃、十二指肠壁对胰腺体尾和头部扫描,不受胃肠道气体干扰。所以,可清晰地描出胰内结构,发现早期病变。 3.CT扫描:CT扫描可以显示胰腺腺肿块的正确位置、大小及其与周围血管的关系,但1-2cm的胰腺肿块约l//3不能发现影像学改变,除费用昂贵的因素外。CT扫描应该列为目前诊断胰腺癌的主要方法。胰腺癌的CT图像为:①胰腺肿块呈普遍性或局限性肿块。肿块中心可有不规则的轮廓模糊的低密度区,若低密度区较大,可为肿瘤坏死或液化表现;②癌肿侵入或压迫胆管或胰管时可使其扩张;③癌肿可侵及胰背脂肪层及包绕肠系膜上血管或下腔静脉。 4.磁共振成像(MRl):MRI可显示胰腺轮廓异常,根据T1加权像的信号高低,可以判断早期局部侵犯和转移,对判断胰腺癌,尤其是局限在胰腺内的小胰癌以及有无胰周扩散和血管侵犯方面MRI优于CT扫描,是胰腺癌手术前预测的较好方法。但价格昂贵。 5.内镜逆行胰胆管造影(ERCP):ERCP能同时显示胰管、胆管和壶腹部,对不明原因的阻塞性黄疸很有价值,此外还能直接观察十二指肠乳头,并收集胰液作细胞学检查。但在已有阻塞性黄疸的情况下作ERCP有引发胆道感染的危险,应控制好注入造影剂的数量、速度和压力。胰腺癌的ERCP影像所见为:①主胰管不规则性狭窄,梗阻,其末端呈鼠尾状截断影;②主胰管侧支破坏、断裂、稀疏和移位;③造影剂外溢入肿瘤区;④胆总管可有包包绕狭窄和梗阻表现,如同时有胰管的狭窄和梗阻,则呈“双管征”。 6.胃肠钡餐检查(GI):常见的GI对胰腺癌的诊断价值有限。在胰头癌晚期可有十二指肠圈扩大,或十二指肠呈反“3”形改变。低张GI检查使十二指肠平滑肌松弛,蠕动减少从而利于观察十二指肠粘膜的变化,如纹理紊乱、粘膜中断、壁僵硬等。 7.细胞学检查:目前多主张术前在B超或CT引导下经皮细针穿刺抽吸胰腺肿块作细胞学检查,对胰腺癌有很高的诊断价值,是一种简单、安全而有效的方法。其主要诊断作用在于晚期不能手术病人,可以明确诊断。细针穿刺细胞学检查也可以在术中应用,并可代替胰腺活检,从而避免因活检引起出血、胰瘘、急性胰腺炎等并发症发生。
诊断鉴别
胰腺癌早期无典型症状,或症状不明显,诊断很困难。对于近期出现不明原因的上腹饱胀不适、隐痛或有消化道症状如食欲不振、腹泻伴消瘦乏力者,在排除了胃十二指肠、肝胆等疾病后,要想到胰腺癌的诊断,并做进一步检查。 胰腺癌应与胃部疾病、黄疸型肝炎、胆石症、胆囊炎、原发性肝癌、急性胰腺炎、壶腹癌、胆囊癌等病进行鉴别。1.各种慢性胃部疾病 2.黄疸型肝炎3.胆石症、胆囊炎4.原发性肝癌5.急慢性胰腺炎 6.壶腹周围癌。
并发症
并发胆管梗阻、十二指肠梗阻等症状。
治疗
(一)手术切除: 是胰头癌有效的治疗方法。尚无远处转移的胰头癌,均应争取手术切除以延长生存时间和改善生存质量。 (二)辅助治疗: 术后可采用以5-FU和丝裂霉素为主的化疗,也有主张以放射治疗为基本疗法的综合性治疗。