小儿肺炎
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概述

        肺炎是小儿的最常见呼吸道疾病,临床以发热、咳嗽、气急、鼻煽为主要症状,多见于婴幼儿,一年四季均可发病,而以冬春季节最多。多发于上呼吸道感染之后,也可继发于麻疹、百日咳等疾病。体质虚弱和营养不良小儿患本病后,病程较长,病情亦重,易合并心功能衰竭等症。

        小儿肺炎目前尚无统一的分类方法。根据病因,可分为细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、霉菌性肺炎、吸人性肺炎、过敏性肺炎和堕积性肺炎等;按病变部位可分为大叶性(局灶性)肺炎、小叶性肺炎;按病程可分为急性肺炎,迁延性肺炎和慢性肺炎。年长儿表现为大叶性肺炎,而婴幼儿则表现为支气管肺炎(播散性肺炎),病毒感染者常为间质性肺炎,体弱及佝偻病患儿的肺炎一般为间质性肺炎,病程多迁延。

病因描述
(一)病原体:病毒,细菌,支原体,衣原体,霉菌等,其中以病毒性肺炎最为常见。 (二)诱发因素: 1、体质因素:营养不良、佝偻病、贫血、先天性心脏病、脑发育不全等机体抵抗力、免疫力低下的情况下容易发病。 2、环境因素: 如气候骤变、居室通风不良、空气污浊等。
症状描述
(一)婴幼儿肺炎:一般为支气管肺炎。表现为:起病急,发热(体温30-39℃),咳嗽,气急,烦躁不安,面色苍白,食欲减退,有时可有呕吐、腹泻等。早期体征可不明显,婴幼儿可表现为拒奶、吐沫,而无咳嗽。 (二)年长儿肺炎:以大叶性肺炎和支原体肺炎为常见。 1、大叶性肺炎:起病急,高热(T39-40℃),寒战,烦躁,请妄,早期气促,胸痛,咳嗽不多,约3-4天后,出现咯铁锈色痰。 2、支原体肺炎:起病急或缓,体温可高可低,咳嗽渐重,呈刺激性频咳,咯出黏痰,咽痛、乏力,头痛或胸痛。
检查
1、白细胞检查:细胞性肺炎时,白细胞总数增高,约为15~20X109/L。 重症金黄色葡萄球菌肺炎和流感杆菌肺炎,有时白细胞总数反而减低。病毒性肺炎的白细胞数正常或减少,淋巴数比例增加,中性粒细胞数无增高。    2、C反应蛋白试验:在细菌性感染、败血症等此值上升,升高与感染的严重程度呈正比。病毒及支原体感染时不增高。    3、细胞病原学检查。    4、病毒病原学检查。    5、胸部X线检查。
诊断鉴别
诊断: (一)支气管肺炎的诊断: 1、起病多急骤,有发热、咳嗽、呼吸急促、喘憋等症状,小婴儿常伴拒奶、呕吐、腹泻等; 2、重症病儿呼吸急促,呼吸频率增快超过40次/分,可出现点头呼吸、三凹征,口周、指甲青紫。两肺可闻及中、细湿罗音。若有病灶融合扩大,可闻及管状呼吸音,叩诊可呈浊音; 3、合并心衰时患儿脸色苍白或紫绀,烦躁不安,呼吸困难加重,呼吸频率超过60次/分,有浮肿、心音低钝、心率突然增快,超过160—180次/分(除外体温因素)或出现奔马律及肝脏短时间内迅速增大。 4、细菌感染引起者白细胞总数及中性粒细胞增高,病毒感染引起者降低或正常。 5、肺部x线摄片或透视见肺纹理增粗,有点状、斑片状阴影,或大片融合病灶。 (二)大叶性肺炎的诊断: 1、急性发病,发热、咳嗽、胸痛,肺局部叩诊浊音,呼吸音减弱,或胸部呼吸运动一侧减弱,语颤增强; 2、胸部x线摄片或透视有节段或大片阴影; 3、白细胞总数及中性粒细胞增多。 (三)支原体肺炎的诊断: 1、起病急或缓,体温可高可低,刺激性频咳,呼吸困难和肺部体征不明显,偶见呼吸音减低,局部少许干湿啰音; 2、X线检查:常在肺门附近有毛玻璃样片状阴影,自肺门蔓延至肺野或呈斑点状阴影; 3、血清冷凝集反应呈阳性,双份血清第二次滴度较第一次增高4倍以上更有助于临床诊断。 鉴别: 小儿肺炎应与支气管炎、急性粟粒型肺结核、干酪性肺炎、支气管异物、毛细支气管炎、急性肺脓肿、非感染性肺部浸润相鉴别。
并发症
1、心力衰竭:发病时小儿躁动不安,呼吸困难和发绀、心率加快、180次/分,呼吸急促,>60次/分,肝脏增大,下肢浮肿等,应立即采取措施,控制其发展,利用强心剂,利尿剂等治疗。    2、呼吸衰竭:小儿烦躁不安,呼吸困难和紫绀,呼吸早期加快,重时减慢,有呻吟呼吸和呼吸节律改变。重危时心率加快或减慢,并可出现昏迷和抽搐。    3、脓气胸:金黄色葡萄球菌肺炎时,易发生脓气胸。此时,高热持续不退或体温下降后又再度上升,咳嗽频繁,呼吸急促,不能干卧,一侧胸廓饱满。    4、缺氧性脑病:肺炎呼吸困难缺氧重时,小儿呕吐、头痛、嗜睡或烦躁不安,继之昏迷惊厥。脑病发病较急,来势凶猛,病情险恶,往往与多种并发症交错出现,相互影响,使病情变得更为复杂,病死率高。 5、中毒性休克:体温骤升达40~41℃或骤降,寒战、面色灰白、烦躁或昏迷、多汗、皮肤呈大理石花样改变,血压下降或测不出,同时出现多脏器功能改变,症状凶险。    6、中毒性肠麻痹:表现为高度腹胀、呕吐、便秘和肛管不排气(不放屁)。腹胀压迫心脏和肺脏,使呼吸困难更严重。此时,面包苍白发灰,腹部叩诊呈鼓音,肠鸣音消失,呕吐物可呈咖啡色或粪便样物,X线检查发现肠管扩张,壁变薄膈肌上升,肠腔内出现气液平面。
治疗
(一)治疗原则 是应用消炎药物,杀灭病原菌。根据不同的病原菌选用敏感的药物,早期治疗、足疗程,可根据病情选择治疗方案,同时还应对症治疗如发热时给予服用退热剂,咳嗽应给予化痰止咳药物,对重症肺炎应及时到医院进行相应的住院治疗。    (二)治疗方法 1、一般护理及支持疗法:    (1)室温应保持在20℃左右为宜,相对湿度55-65%,以防呼吸道分泌物变干,不易咳出。防止交叉感染。 (2)注意营养及水份供应,应尽量母乳喂养,若人工喂养可根据其消化功能及病情决定奶量及浓度,如有腹泻者给予脱脂奶,对幼儿或儿童宜供应清淡、易消化、富有多种维生素的饮食,恢复期病儿应给营养丰富,高热量食物。对危重病儿不能进食者,给静脉输液补充热量和水份。 (3)保持呼吸道通畅:应及时清除鼻痂,鼻腔分泌物和呼吸道痰液。改善通气功能,增加肺泡通气量,纠正缺氧,减轻CO2潴留。痰多稀薄者,可以反复翻身拍背以利于痰液排出。也可口服祛痰药物氯化铵合剂。痰粘稠不易咳出者,可吸痰或用超声雾化吸入。    2、抗感染药物的应用: (1)抗生素的选择 ①肺部革兰氏阳性球菌感染:肺炎链球菌肺炎,青霉素仍为首选。对青霉素过敏者改滴红霉素。 ②肺部革兰氏阴性杆菌感染:一般可用氨苄青霉素或氨基糖甙类抗生素。绿脓杆菌肺炎可用复达欣、菌必治等。 ③支原体肺炎:多采用红霉素,疗程2周为宜。 ④对于细菌不明确的肺炎,应根据病情选择广谱抗生素,联合用药(其中一种应偏重于革兰氏阴性菌药物)。 (2)抗病毒药物的应用:干扰素,三氮唑核苷。    3、对症治疗: (1)退热与镇静; (2)祛痰止咳平喘; (3)吸氧。 4、重要脏器损害的处理。