病毒性肝炎
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传染病科
概述

        病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的,以肝细胞变性坏死和组织炎症为主的一组常见传染病,具有传染性强、传播途径复杂、流行面广泛,发病率较高等特点。

        临床上主要表现为乏力、食欲减退,恶心、呕吐、肝肿大及肝功能损害,部分病人可有黄疸和发热。病毒性肝炎分甲型、乙型、丙型,丁型和戊型肝炎五种。急性肝炎病人大多在6个月内恢复,乙型、丙型和丁型肝炎易变为慢性,少数可发展为肝硬化,肝癌。

病因描述
(一)甲型和戊型肝炎主要通过粪口途径传播; (二)乙型、丙型肝炎和丁型肝炎主要通过体液、性接触和母婴传播。
症状描述
(一)发热畏寒:急性病毒性肝炎黄疸前期,可有畏寒、发热,多呈中等度热。 (二)右上腹痛:病毒性肝炎可出现右上腹持续性胀痛,偶有剧烈阵发性疼痛,易误诊为慢性胆石症、胆道感染。 (三)黄疸:急性肝炎和重症肝炎较常见,可因肝细胞损害而引起。 (四)肝硬化征象:慢性肝炎长期存在可进展为肝硬化,并出现门静脉高压的症状,如脾肿大、腹水、静脉侧支循环形成等表现。腹水很快增多,一般为漏出液。 (五)出血:重型肝炎或肝炎后肝硬化时由于肝细胞坏死,多种凝血因子和凝血酶原、纤维蛋白原合成减少;脾亢过度破坏血小板;重型肝炎合并DIC,静脉曲张导致患者出现不同部位、不同程度的出血。
检查
(一)血象:白细胞总数正常或稍低,淋巴细胞相对增多,偶有异常淋巴细胞出现。重症肝炎患者的白细胞总数及中性粒细胞均可增高。血小板在部分慢性肝炎病人中可减少。 (二)肝功能试验:肝功能试验种类甚多,应根据具体情况选择进行。 1、黄疸指数、胆红素定量试验:黄疸型肝炎上述指标均可升高。尿检查胆红素、尿胆原及尿胆素均增加。    2、血清酶测定:常用者有谷丙转氨酶(ALT)及谷草转氨酶(AST),血清转氨酶在肝炎潜伏期、发病初期及隐性感染者均可升高,故有助于早期诊断。 3、胆固醇、胆固醇酯、胆碱脂酶 测定肝细胞损害时,血内总胆固醇减少,梗阻性黄疸时,胆固醇增加。重症肝炎患者胆固醇、胆固醇酯、胆碱脂酶均可明显下降,提示预后不良。    4、血清蛋白质及氨基酸测定:慢性活动性肝炎时蛋白电泳示γ-球蛋白常>26%,肝硬化时γ-球蛋白可>30%。但在血吸虫病肝硬化、自身免疫性疾病、骨髓瘤、结节病等γ-球蛋白百分比均可增高。    5、血清前胶原Ⅲ(PⅢP)测定:血清PⅢP值升高,提示肝内有纤维化形成可能。   (三)血清免疫学检查:测定抗HAV-IgM对甲型肝炎有早期诊断价值,HBV标志(HBsAg、HBEAg、HBCAg及抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc)对判断有无乙型肝炎感染有重大意义。HBV-DNA、DNA-P及PHSA受体测定,对确定乙型肝炎病人体内有无HBV复制有很大价值。高滴度抗HBc-IgM阳性有利于急性乙型肝炎的诊断。丙型肝炎常有赖排队甲型、乙型、戊型及其他病毒(CMV、EBV)而诊断,血清抗HCV-IgM或/和HCV-RNA阳性可确诊。丁型肝炎的血清学诊断有赖于血清抗HDV-IgM阳性或HDAg或HDV cDNA杂交阳性;肝细胞中HDAg阳性或HDV cDNA杂交阳性可确诊。戊型肝炎的确诊有赖于血清抗HEV-IgM阳性或免疫电镜在粪便中见到30~32nm病毒颗粒。 (四)肝穿刺病理检查:对各型肝炎的诊断有很大价值,通过肝组织电镜、免疫组化检测以及以Knodell HAI计分系统观察,对慢性肝炎的病原、病因、炎症活动度以及纤维化程度等均得到正确数据,有利于临床诊断和鉴别诊断。
诊断鉴别
诊断:各型病毒性肝炎的确诊主要凭借抗原、抗体,病毒测定。肝炎的诊断还必须依据流行病学资料、症状、体征和实验室检查等加以综合分析而确定,必要时可作肝穿刺病理检查。 鉴别:本病应与中毒性肝炎、胆囊炎、传染性单核细胞增多症、钩端螺旋体病、流行性出血热、脂肪肝、阿米巴肝病等引起的血清转氨酶或血清胆红素升高者相鉴别。淤胆型肝炎应与肝外梗阻性黄疸(如胰头癌、胆石症等)相鉴别。
并发症
肝炎是一种全身性疾病,病毒除侵犯肝脏外,还可侵犯其他器官,如HBV标志可在肾、胰、骨髓、甲状腺等组织中找到。常见并发症有关节炎(12%~27%),肾小球肾炎(26.5%),结节性多动脉炎等。少见的并发症有糖尿病、脂肪肝、再生障碍性贫血、多发性神经炎、胸膜炎、心肌炎及心包炎等,其中尤以糖尿病和脂肪肝值得重视。少数患者可后遗肝炎后高胆红素血症。
治疗
一般采取综合疗法,绝大多数肝炎病人都可恢复健康。治疗原则以适当休息、合理营养为主,适当辅以药物,避免饮酒、过度劳累和使用对肝脏有损害的药物。各型肝炎治疗方法如下。 (一)急性肝炎:本病为一种自限性疾病,若能早期诊断,采取适当休息、营养和一般支持疗法,多数病 人在3~6个月内能自愈。对临床症状重笃或黄疸深重的急性肝炎患者,宜静脉给予高渗葡萄糖液、维生素C、肝泰乐、门冬氨酸钾镁等药物或加用清热利湿的中药治疗。 (二)慢性肝炎:慢性病毒性肝炎目前尚缺少物效治疗方法,鉴于本病的发病原理可能与病毒株的毒力、 受感染肝细胞的数量和患者免疫系统的效应等因素有一定关系,故应用抗病毒药物、调整机体免疫 功能及改善肝细胞功能的药物治疗,可能起一定作用。    1、抗病毒药物:对乙型肝炎病毒有抑制作用的药物有干扰素、核苷类似物。如拉米夫定、恩替卡韦、 阿德福韦酯、素比夫定等,其中以拉米夫定、阿德福韦酯单用或合用对消除HBV复制标志较为有效。 2、免疫调节剂: (1)免疫疫抑制疗法:常用药物有肾上腺皮质激素(强的松、强的松龙、地塞米松、琥珀酰氢可的松等)、强力新、秋水仙碱、硫唑嘌噙等。激素治疗病毒性肝炎的新概念是抑制迟发型免疫反应,可使胸腺萎缩、破坏,从而减少淋巴细胞的生成。激素可增加肝糖原,促使肌肉和骨骼的蛋白质分解,相反,在肝内可促使肝细胞合成蛋白质。 (2)免疫促进剂:慢性乙型肝炎患者细胞免疫功能大多低下,致使肝炎病毒在体内持续存在,通过免疫反应产生肝细胞坏死。免疫促进剂能使机体细胞免疫功能恢复,病毒有可能得以清除,从而使疾病恢复。试用的药物有免疫核糖核酸、胸腺肽、及白细胞介素-Ⅱ等。 3、改善肝细胞功能的药物:慢性肝炎患者可适量补充多种维生素(复合维生素B、B1、C、K等),以促进消化功能、提高食欲,对促进肝细胞的修复有一定作用。    4、中草药及其制剂对改善肝细胞功能及临床症状均有一定作用。常用者有五味子单体合成剂--联苯双脂、鸡骨草、葫芦素片、水飞蓟(益肝灵)、甘草甜素片、黄芩甙肝炎灵(山豆根)、苦参片、黄芪、丹参、护肝片等。 (三)重症肝炎的治疗:急性重症肝炎病死率高,目前尚无满意的特殊治疗,故采取综合性治疗措施很有必要。    1、一般治疗:患者应绝对卧床休息,防止交叉及继发感染。 2、抗病毒药物应用。 3、免疫调节剂的应用。 4、肝昏迷的治疗:由血氨增高引起肝昏迷者应用谷氨酸类、乙酰谷酰胺等有一定疗效。 5、重症肝炎患者常并发出血、感染、脑水肿、肾功能衰竭和电解质紊乱等,必须加以及时对症处理。