肩关节结核
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骨科
概述

肩关节结核比较少见,只占全身骨关节结核的1.06%,成人比儿童较多见,以21~30岁最多。大多数在青壮年,病人多同时患有活动性肺结核,男略高于女。左侧稍多于右侧。 

病因描述
肩关节结核在上肢三大关节中发病率最低,多发生于20~30岁的青壮年,本病合并肺结核感染,是结核杆菌定殖于肩关节处而造成的感染和破坏。
症状描述
早期感局部隐痛,休息时减轻,劳累时加重,一般无放射性疼痛。从单纯骨结核转变成全关节结核时,疼痛加重。全关节结核早期,由于炎性渗出液增加,关节腔内压力升高,疼痛比较严重。以后,脓液穿破关节囊,并向周围软组织间隙内流窜,关节内压力下降,疼痛又减轻。当发生混合感染,则局部又肿胀,疼痛随之再加重。至晚期,关节呈纤维性强直,疼痛反而消失。 单纯骨结核很少会造成骨关节运动障碍或只有轻度受限,而全关节结核则运动障碍明显,患臂不能上举,旋转受限尤甚,外展、前屈及后伸均受限。穿衣脱衣均感困难。 患侧三角肌和冈上、下肌明显萎缩,甚至出现“方肩”畸形,有称作“干性结核”。
检查
1、实验室检查:肩关节结核早期血常规及血沉检查常完明显异常,但可排除其他疾患。 2、影像学检查:对疑似病例,可定期拍摄X线片或CT监控。尤其是骨型结核,可显示出大结节或肱骨头呈多发性囊状破坏或呈指压痕,且死骨亦很疏松且与周围活骨密度的对比多不明显。X线摄片单纯肩关节滑膜结核仅见局部骨质疏松和软组织肿胀,有时可见关节间隙增宽。在肩峰、肩胛盂或肱骨头的病变常为中心型破坏、或有死骨形成。肱骨大结节病变可呈中心型,或边缘局限性模糊,或骨质破坏。晚期全关节结核关节严重破坏,关节间隙变窄,肱骨头变形,有时可见半脱位。 3、早期进行结核菌素试验或穿刺化验及结核菌培养,必要时可手术探查并做病理检查。
诊断鉴别
诊断:(1)详细了解既往史、个人接触史及家族史。(2)注意发病年龄段。肩关节结核多见于青壮年,尤其20~30岁之间;而肩周炎则多见于40 岁以上人群。(3)触摸肩部及其邻近部位淋巴结是否异常。肩关节结核早期,锁骨上窝、腋窝及腋前淋巴结常有轻度肿痛,这也是本病早期诊断的可靠体征之一。(4)结合实验检查。肩关节结核早期血常规及血沉检查常完明显异常,但可排除其他疾患。(5)影像学检查。对疑似病例,可定期拍摄X线片或CT监控。尤其是骨型结核,可显示出大结节或肱骨头呈多发性囊状破坏或呈指压痕,且死骨亦很疏松且与周围活骨密度的对比多不明显。(6)早期进行结核菌素试验或穿刺化验及结核菌培养,必要时可手术探查并做病理检查。需与肩周炎等进行鉴别诊断。
并发症
肩关节结核发病率很低,但起病隐匿,早期诊断困难,治疗不及时往往给患者造成严重后遗症,甚至截肢、死亡。晚期还有可能并发窦道形成。常于关节囊最弱部位穿破,即易于腋窝或三角肌前缘附近穿破。本病还常合并活动性肺结核。
治疗
由于肩部肌肉肥厚,血运丰富,多数病例保守治疗均能使病变逐渐吸收而治愈。不过,除单纯滑膜结核外,肩关节功能恢复常不满意,而且也不能及时防止关节病变的继续发展。因此早期手术治疗对于骨型结核和早期全关节结核是完全必要的,手术也适用于滑膜结核。任何已决定手术的病人,术前可酌情用抗结核治疗药物2~3个月。 1.保守治疗:包括增强体质疗法,药物疗法和关节制动。 (1)药物治疗:通常选用异烟肼,乙烯丁醇和链霉素治疗。如果对异烟肼和乙烯丁醇敏感有效,链霉素也可不用。保守治疗用药时间3个月为一疗程,至少4个疗程。可采用全身和局部抗结核药物治疗。 (2)单纯骨结核:按病变的部位采取不同的手术途径。 (3)早期全关节结核:早期全关节结核是病灶清除术最佳适应证。手术治疗不仅能很快治愈病变,而且能保留大部分关节功能。如病人年老体弱,不具备手术条件,只能采用非手术疗法,但关节将最终丧失功能。对年老体弱的患者,在病灶切除后,可单纯切除肱骨头。其优点是手术简单,术后不需长时间的固定;缺点是患肢力量减弱,主动活动范围减小。术后应进行功能锻炼。陈旧性肩关节结核的病灶虽已吸收,但肩关节固定于内收位者,可做肱骨头下外展截骨术,以改进肩关节的外展功能。