霍乱
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传染病科
概述

霍乱(cholera)是由霍乱弧菌所致的烈怀肠道传染病,临床上以剧烈无痛性泻吐,米泔样大便,严重脱水,肌肉痛性痉挛及周围循环衰竭等为特征,解放后我国已消灭本病,但国外仍有不断发生和流行,因此必须随时警惕本病的发生,认真做好预防工作。

病因描述
霍乱弧菌为革兰氏染色阴性,对干燥、日光、热、酸及一般消毒剂均敏感。霍乱弧菌产生致病性的是内毒素及外毒素,正常胃酸可杀死弧菌,当胃酸暂时低下时或入侵病毒菌数量增多时,未被胃酸杀死的弧菌就时入小肠,在碱性肠液内迅速繁殖,并产生大量强烈的外毒素。这种外毒素对小肠粘膜的作用引起肠液的大量分泌,其分泌量很大,超过肠管再吸收的能力,在临床上出现剧烈泻吐,严重脱水,致使血浆容量明显减少,血液浓缩,出现周围循环衰竭。由于剧烈泻吐,电解质丢失、缺钾缺钠、肌肉痉挛、酸中毒等甚至发生休克及急性肾功衰竭。
症状描述
潜伏期数小时至6天,突然起病,100%的病人有腹泻,腹泻为无痛性无里急后重感,每日大便数次甚至难以计数,量多,每天2000~4000ml,严重者8000ml以上,初为黄水样,不久转为米泔水水样便,少数患者有血性水样便或柏油样便,腹泻后多出现喷射性呕吐,初为胃内容物,继而水样,米泔样,由于剧烈泻吐,体内大量液体及电解质丢失而出现脱水表现,轻者口渴,眼窝稍陷,唇舌干燥,重者烦躁不安,眼窝下陷,两颊深凹,精神呆滞,皮肤干而皱缩,失去弹性,嘶哑,四肢冰凉,体温下降,故血液浓缩,脉搏细弱,心音低钝,血压下降,如不及时抢救危及生命。 按脱水程度,血压、脉搏及尿量多少分为四型。 (1)轻型,仅有短期腹泻,无典型米泔水样便,无明显脱水表现,血压脉搏正常,尿量略少。 (2)中型,有典型症状体及典型大便,脱水明显,脉搏细速,血压下降,尿量甚少,一日500ml以下。 (3)重型:患者极度软弱或神志不清,严重脱水及休克,脉搏细速或者不能触及,血压下降或测不出,尿极少或无尿,可发生典型症状后数小时死亡。 (4)暴发型:称干性霍乱,起病急骤,不等典型的泻吐症状出现,即因循环衰竭而死亡。
检查
(一)血液检查:红细胞和血红蛋白增高,白细胞计数10~20X109/L(1万~2万/mm3)或更高,中性粒细胞及大单核细胞增多。血清钾、钠、氯化物和碳酸盐降低,血pH下降,尿素氮增加。治疗前由于细胞内钾离子外移,血清钾可在正常范围内,当酸中毒纠正后,钾离子移入细胞内而出现低钾血症。 (二)尿检查:少数病人尿中可有蛋白、红白细胞及管型。 (三)病原菌检查:1.常规镜检可见粘液和少许红、白细胞。2.涂片染色取粪便或早期培养物涂片作革兰染色镜检,可见革兰阴性稍弯曲的弧菌。3.悬滴检查将新鲜粪便作悬滴或暗视野显微镜检,可见运动活泼呈穿梭状的弧菌。4.制动试验。5.增菌培养。6.分离培养。7.PCR检测。
诊断鉴别
确诊标准:①凡有腹泻呕吐等症状,大便培养霍乱弧菌阳性者。②霍乱流行期在疫区有典型霍乱症状而大便培养阴性无其它原因可查者。(2)疑似标准:①凡有典型泻吐症状的非疫区道发病例,在病原学检查未确诊前。②霍乱流行期,曾接触霍乱患者,有腹泻症状而无其它原因可查者。鉴别诊断:一、与细菌性腹泻 二、各种细菌性食物中毒 三、细菌性痢疾 四、急性砷中毒。
并发症
(一)肾功能衰竭由于休克得不到及时纠正和低血钾所引起,表现为尿量减少和氮质血症,严重者出现尿闭,可因尿毒症而死亡。 (二)急性肺水肿代谢性酸中毒可导致肺循环高压,后者又因补充大量不含碱的盐水而加重。(三)其他低钾综合征、心律不齐及流产等。
治疗
(1)一般治疗: ①按消化道传染病严密隔离。隔离至症状消失6天后,粪便弧菌连续3次阴性为止,方可解除隔离,病人用物及排泄物需严格消毒。 ②休息。重型患者绝对卧床休息至症状好转。 ③饮食。剧烈泻吐暂停饮食,待呕吐停止腹泻缓解可给流质饮食,在患者可耐受的情况下缓慢增加饮食。 ④水份的补充为霍乱的基础治疗,轻型患者可口服补液,重型患者需静脉补液,待症状好转后改为口服补液。 ⑤标本采集。患者入院后立即采集呕吐物的粪便标本,送常规检查及细菌培养,注意标本采集后要立即送检。 ⑥密切观察病情变化。每4小时测生命体征1次,准确纪录出入量,注明大小便次数、量和性状。 (2)输液: ①输液量:按脱水程度补液,一般入院后最初2小时应快速输液以纠正低血容量休克及酸中毒,轻型补液要3000~4000ml,小儿每公斤体重100~500ml,中型补液4000~8000ml,小儿每公斤体重150~200ml,重型补液8000~12000ml,小儿每公斤200~250ml。 ②输液内容:在开始纠正休克及酸中毒时,用生理盐水与1/6mol/L的乳酸钠或碳酸氢钠,待休克纠正后可增加葡萄糖注射液,有尿时即刻补钾。 ③输液速度:所有低血容量休克患者入院30分钟应输入含钠液1000~2000ml,或30~60ml/分,入院最初的输液速度非常重要,如输液不及时可发生休克而死亡。或发生肾功能衰竭,休克纠正后将每日需要量均输完。 ④输液的注意事项:为保证所需输量需用粗针头,选择易固定的较大血管,必要时建立两条静脉输液通道,输入液体应加温以免因大量输入低温液体引起不良反应,在整个输液过程中,密切观察患者有无心力衰竭肺水肿等临床表现,一旦发生立即通知医生,减慢输液速度,给氧气吸入、强心剂治疗。 (3)对症治疗: ①频繁呕吐可给阿托品。 ②剧烈腹泻可酌情使用肾上腺皮质激素。 ③肌肉痉挛可静脉缓注10%葡萄糖酸钙、热敷、按摩。 ④周围循环衰竭者在大量补液纠正酸中毒后,血压仍不回升者,可用间羟胺或多巴胺药物。⑤尿毒症者应严格控制体入量,禁止蛋白质饮食,加强口腔及皮肤护理,必要时协助医生做透析疗法。 (4)病因治疗:四环素有缩短疗程减轻腹泻及缩短粪便排菌时间,减少带菌现象,可静脉滴注,直至病情好转,也可用强力霉素、复方新诺明、吡哌酸等药治疗。