流行性脑脊髓膜炎
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传染病科
概述

        流行性脑脊髓膜炎简称流脑。是由脑膜炎双球菌引起的经呼吸道传播的化脓性脑膜炎。致病菌由鼻咽部侵入血循环,形成败血症,最后局限于脑膜及脊髓膜,形成化脓性脑脊髓膜病变。

        主要临床表现有发热,头痛、呕吐、皮肤瘀点及颈项强直等脑膜刺激征,脑脊液呈化脓性改变。严重者可致败血症休克及脑实质损害。

病因描述
(一)传染源 带菌者和病人。病人从潜伏期末开始至发病10天内具有传染性。带菌者作为传染源的意义更大。 (二)传播途径 1、飞沫传播:如咳嗽、喷嚏、说话等; 2、密切接触:如同睡、怀抱、喂乳、接吻等对2岁以下婴儿传播本病有重要意义。 (三)易感人群 任何年龄均可发病,从2~3个月开始,6个月至2岁发病率最高,以后随年龄增长逐渐下降。新生儿有来自母体杀菌抗体故发病少见。 (三)流行特征 发病从前1年11月份开始,次年3、4月份达高峰,5月份开始下降。其他季节有少数散发病例发生。由于人群免疫力下降,易感者的积累,以往通常每3~5年出现一次小流行,8~10年出现一次大流行。流行因素与室内活动多,空气不流通,阳光缺少,居住拥挤,患上呼吸道病毒感染等有关。
症状描述
(一)发热:流脑早期表现为低热、咽喉肿痛、分泌物增多、咳嗽等上呼吸道感染症状,随着病情进展出现寒战、高热,呈现稽留热或弛张热。 (二)皮疹:大多数患者,可于躯干和双侧下肢出现不规则出血性皮疹,按压不褪色。皮疹数量和范围与病情轻重有关。 (三)头痛:病人常有头痛欲裂、血压增高、狂躁不安、谵妄及惊厥等症状。 (四)喷射性呕吐:常常提示颅内压增高,病情急速进展,可导致脑疝,危及生命。 (五0脑膜刺激征:病菌侵犯脑脊髓膜,临床可出现脑膜刺激征,即颈项强直、克氏征及布氏征阳性。
检查
(一)血象:白细胞总数明显增加,一般在2万/mm3左右,高者达4万/mm3或以上,中性粒细胞占80%~90%。 (二)脑脊液检查:病程初期仅有压力增高,外观正常。典型脑膜炎期,压力高达200mmH2O以上,外观呈混浊或脓样。白细胞数达1×109/L,以中性粒细胞为主。蛋白质含量显著提高,而糖含量常低于400mg/L,有时甚或为零。若临床有脑膜炎症状及体征而早期脑脊液检查正常,应于12~24小时后复验。流脑经抗菌药物治疗后,脑脊液改变可不典型。 对颅内压高的病人,腰穿要慎重,以免引起脑疝。必要时先脱水,穿刺时不宜将针芯全部拨出,而应缓慢放出少量脑脊液作检查。作完腰后患者应平卧6~8小时,不要抬头起身,以免引起脑疝。 (三)细菌学检查: 1、涂片检查:包括皮肤瘀点和脑脊液沉淀涂片检查.用针尖刺破皮肤瘀点,挤出少许血液及组织液,涂片染色后镜检,阳性率高达80%以上。脑脊液沉淀涂片的阳性率为60%~70%,脑脊液不宜搁置太久,否则病原菌易自溶而影响检出。    2、细菌培养:血培养在流脑时阳性率较低。但血培养对普通型流脑败血症期、暴发型败血症及慢性脑膜炎球菌败血症诊断甚为重要,故必须注意在应用抗菌药物前采血作细菌培养,并宜多次采血送验。脑脊液应于无菌试管内离心,取沉渣直接接种于巧克力琼脂上,同时注入葡萄糖肉汤中,在5%~10%二氧化碳环境下培养。    (四)免疫学试验:是近年来开展的流脑快速诊断方法。脑脊液中抗原的检测有利于早期诊断,其敏感性高,特异性强。目前临床常用的抗原检测方法有对流免疫电泳、乳胶凝集、反向间接血凝试验、菌体协同凝集试验、放射免疫法、酶联免疫吸附试验等。
诊断鉴别
诊断: 凡在流行季节突起高热、头痛、呕吐,伴神志改变,体检皮肤、粘膜有瘀点、瘀斑,脑膜刺激征阳性者,临床诊断即可初步成立。确诊有赖于脑脊液检查及病原菌发现,免疫学检查有利于及早确立诊断。 鉴别: 本病应与其他化脓性脑膜炎(如肺炎球菌脑膜炎、葡萄球菌性脑膜炎、流感杆菌脑膜炎)、流行性乙型脑炎、结核性脑膜炎、蛛网膜下腔出血鉴别。
并发症
并发症包括继发感染,在败血症散播散至其他脏器而造成的化脓性病变,脑膜炎本身对脑及其周围组织造成的损害,以及变态反应性疾病。 后遗症可由任何并发症引起,其中常见者为耳聋、失明、动眼神经麻痹、瘫痪、智力或性情改变、精神异常和脑积水。
治疗
(一)普通型流脑的治疗 1、一般治疗:卧床休息,保持病室安静、空气流通。给予流质饮食,昏迷者宜鼻饲,并予知量输入液体,使每日尿量在1000ml以上。密切观察病情。保持口腔、皮肤清洁,防止角膜溃疡形成。经常变换体位以防褥疮发生。防止呕吐物吸入。必要时给氧。   2、抗菌治疗: (1)磺胺药:常为首选药。应用时给予等量碳酸氢钠及足量水分,若治疗后48小时症状仍不减轻,体温不降,则应考虑由耐药菌引致的可能,需及时改换药物。 (2)青霉素及氯霉素。  (3)其他抗生素:氨苄青霉素亦可应用。本药和氯霉素对脑膜炎球菌、肺炎球菌和流感杆菌均有抗菌活性,适用于病原菌尚未明显的婴儿病例。 3、对症治疗:高热时可用酒精擦浴,安乃近滴鼻或小剂量安乃近肌肉注射。头痛可酌情用可待因、阿司匹林,或用高渗葡萄糖静注。惊厥时可用副醛肌注,或用10%水合氯醛灌肠,镇静剂不宜过大,以免影响病情的观察。    (二)暴发型脑膜炎球菌败血症的治疗    1、抗菌治疗:以青霉素G为主。    2、抗体克治疗: (1)扩充血容量及纠正酸中毒;  (2)血管活性药物的应用。  3、强心药及肾上腺皮质激素的应用。  4、抗DIC的治疗。  (三)暴发型脑膜脑炎的治疗    1、抗生素的选用同暴发型败血症型。    2、脱水剂的应用:以甘露醇为主,宜至颅内高压症状好转为止。脱水时应适当补充液体、钾盐等,以保持轻度脱水状态为宜。甘露醇可与速尿合用,亦可与50%葡萄糖交替使用。    3、呼吸衰竭的处理:须加强脱水治疗,给予吸氧、吸痰、头部降温以防治脑水肿、防止脑疝及呼吸衰竭的发生。