伪膜性肠炎
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消化内科
概述

伪膜性肠炎(pseudomenbraneouscolitis)是主要发生于结肠的急性粘膜坏死性炎症,并覆有伪膜。此病常见于应用抗生素治疗之后,故为医源性并发症,现已证实是由难辨梭状芽孢杆菌(clostridiumdifficile)的毒素引起。本病发病年龄多在50~59岁组,女性稍多于男性。起病大多急骤,病情轻者仅有轻度腹泻,重者可呈暴发型,病情进展迅速。病情严重者可以致死。

病因描述
抗病力及免疫功能低下、菌群失调事重要原因广谱抗生素应用之后,特别是林可霉素、氯林可霉素、氨基苄青霉素、羟氨苄青霉素等的应用,抑制了肠道内的正常菌群,使难辨梭状芽孢杆菌得以迅速繁殖并产生毒素而致病。本病也可发生于手术后,特别是胃肠道癌肿手术后,以及其他有严重疾病如肠梗阻、恶性肿瘤、尿毒症、糖尿病、心力衰竭、败血症等患者,这些病例一般抗病能力和免疫能力极度低下,或因病情需要而接受抗生素治疗,机体的内环境发生变化,肠道菌群失调,有利于难辨梭状芽胞杆菌繁殖而致病。难辨梭状芽孢杆菌及其毒素为本病致病因素,但粪中毒素的效价高低与病情的轻重并不平行。由此说明该菌毒素并非影响疾病严重程度的唯一因素。
症状描述
(一)腹泻是最主要的症状,多在应用抗生素的4~10天内,或在停药后的1~2周内,或于手术后5~20天发生。腹泻程度和次数不一,轻型病例,大便每日2~3次,可在停用抗生素后自愈。重者有大量腹泻,大便每日可30余次之多,有时腹泻可持续4~5周,少数病例可排出斑块状伪膜,血粪少见。 (二)腹痛为较多见的症状。有时很剧烈,可伴腹胀、恶心、呕吐,以致可被误诊为急腹症、手术吻合口漏等。 (三)毒血症表现包括心动过速、发热、谵妄,以及定向障碍等表现。重者常发生低血压、休克、严重脱水、电解质失平衡以及代谢性酸中毒、少尿,甚至急性肾功能不全。
检查
(一)实验室检查:周围血白细胞增多,多在10,000~20,000/mm3以上,甚至高达40,000/mm3或更高,以中性粒细胞增多为主。粪常规检查无特异性改变,仅有白细胞,肉眼血便少见。有低白蛋白血症、电解质失平衡或酸碱平衡失调。粪便细菌特殊条件下培养,多数病例可发现有难辨梭状芽孢杆菌生长。粪内细胞毒素检测有确诊价值,将患者粪的滤液稀释不同的倍数,置组织培养液中,观察细胞毒作用,1∶100以上有诊断意义。污泥梭状芽孢杆菌抗毒素中和试验常阳性。 (二)内镜检查:在高度怀疑本病时,应及时作内镜检查。本病常累及左半结肠,而直肠可无病变。乙状结肠镜检查是重要的诊断手段之一。如病变在右半结肠,则需用纤维结肠镜检查。如在初期未发现典型病变者尚需重复进行。内镜肉眼观察:在早期或治疗及时者,内镜可无典型表现,肠粘膜可正常,或仅有轻度充血、水肿。严重者可见到粘膜脆性增强及明显溃疡形成,粘膜表面覆有黄白或黄绿色伪膜。 (三)X线检查:腹部平片可显示肠麻痹或轻、中度肠扩张。钡剂灌肠检查可见肠壁增厚,显著水肿,结肠袋消失。在部分病例尚可见到肠壁间有气体,此征象为部分肠壁坏死,结肠细菌侵入所引起;或可见到溃疡或息肉样病变表现。上述X线表现缺乏特异性,故诊断价值不大。空气钡剂对比灌肠检查可提高诊断价值,但有肠穿孔的危险,应慎用。
诊断鉴别
在使用抗生素期间或停用抗生素后短期内,特别是在应用林可霉素、氯林可霉素后,突然出现无红细胞的粘液腹泻;或腹部手术后病情反而恶化,并出现腹泻时,应想到本病。通过乙状结肠镜检查,见到伪膜及粪中细胞毒素测定阳性可迅速获得诊断。伪膜性肠炎容易与哪些疾病混淆?本病应与溃疡性结肠炎、结肠Crohn病、缺血性肠炎以及艾滋病结肠炎等相鉴别。
并发症
病情严重者可以致死。
治疗
1.立即中止所有抗菌药物。 2.支持疗法及抗休克 可输入血浆、白蛋白或全血,及时静脉补充足量液体和钾盐等。补液量根据失水程度决定,或口服葡萄糖盐水补偿氯化钠的丢失,纠正电解质失平衡及代谢性酸中毒。如有低血压可在补充血容量基础上使用血管活性药物。 3.灭滴灵是本病的首选治疗药物,一般用法是250mg,每天3~4次,口服7~10天,95%病人治疗反应良好,用药后2天发热和腹泻可获缓解,腹泻一般在一周内消失,治疗后72小时内粪中测不到毒素B。重症病例频繁呕吐时可用静脉滴注法给药,但疗效明显低于口服给药法。用药期间应禁酒。 4.杆菌肽对革兰阳性菌有抗菌作用,可用于本病。 5.其他治疗:消胆胺2~4g,每日服3~4次,共服7~10天。此药能与毒素结合,减少毒素吸收,促进回肠末端对胆盐的吸收,以改善腹泻症状。国外已有应用特异性抗毒素治疗的报道。恢复正常肠道菌群,轻型病例停用抗生素后任其自行恢复。严重病例可口服乳酸杆菌制剂(如乳酶生)、维生素C以及乳糖、蜂蜜、麦芽糖等扶植大肠杆菌;口服叶酸、复合维生素B、谷氨酸及维生素B12以扶植肠球菌。如为暴发型病例,内科治疗无效,而病变主要在结肠,或有显著的肠梗阻、中毒性巨结肠,肠穿孔时,可考虑行结肠切除或改道性回肠造口术。