胃、十二指肠溃疡出血
推荐科室
消化内科
概述

胃、十二指肠溃疡合并出血是上消化道出血的常见原因之一。出血是由于血管受到溃疡的侵蚀、破裂等所致,毛细血管受损时,仅在大便检查时发现隐血;较大血管受损时,出现黑便、呕血。一般出血前症状加重,出血后上腹部疼痛减轻或消失。

病因描述
溃疡病大出血是溃疡侵蚀基底血管破裂的结果,大多为中等动脉出血。大出血的溃疡一般位于胃小弯或十二指肠后壁。胃小弯溃疡出血常来自胃右、左动脉的分支,而十二指肠溃疡出血则多来自胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉及其分支。血管的侧壁破裂较之断端出血不易自行止血。有时由于大出血后血容量减少,血压降低,血管破裂处血块形成,出血能自行停止。但约有30%病例可出现第二次大出血。
症状描述
1.主要症状 最常见的表现是呕血和黑便,多数病人有柏油样便而无呕血,如出血量大且迅猛,则可发生呕血。出血前常无预兆,呕血前则有恶心、反胃感觉;便血前多突然产生便意,排便前后可能有乏力、眼发黑等感觉,排便中或排便后可发生晕厥,有时也可发生在排便完起立时。 2.主要体征 少量慢性出血,一般无明显体征。当失血量达到400ml以上,可以产生循环系统代偿现象,如面色苍白、脉搏快但无力,血压维持正常。当继续失血达到800ml以上时,出现明显的休克体征,如出汗、皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降、呼吸急促等。 腹部体检一般仅有上腹部压痛,部分病人有胃脘部胀满感。肠鸣音活跃,通常并不亢进,约半数病人体温轻度增高。
检查
1.实验室检查 住院或观察病人,应定期作红细胞计数、血红蛋白及血球压积的测定,进行性的下降提示出血随之增多。出血后24—48小时测定非蛋白氮及血清胆红素,可有不同程度的增高。 2.纤维胃镜检查 上消化道出血时可行急诊胃镜检查,可直接观察溃疡的部位、大小、深度,可发现明显的出血部位,并可在镜下行电凝止血或局部用止血药止血。
诊断鉴别
有典型溃疡病发作史或过去检查曾证明有溃疡病的患者,如果发生胃肠道出血,最大的可能为溃疡出血,绝大多数诊断可确立,结合纤维胃镜检查及实验室辅助检查,可以明确诊断。溃疡病大出血应和各种上消化道出血疾病如门静脉高压症并发大出血、急性胆道出血,胃癌出血相鉴别。
并发症
短期内出血〉400mk,可有循环系统代偿;出血量〉800mk,即可出现休克。
治疗
溃疡性大出血的治疗原则是止血、补充血容量、防止复发及对溃疡本身的治疗。大多数病人经内科治疗,出血可以停止,但仍有少部分病人仍继续出血,如不及时施行手术止血,会因失血过多而死亡,其死亡率可达6%—7%。 1.内科紧急处理 (1)建立输液通道,快速补充循环血容量,以改善休克状态,纠正低血容量休克,纠正水电解质及酸碱失衡。 (2)应用止血药物:常用的有立止血、脑垂体后叶素等静脉滴注、去甲肾上腺素及中药白芨、三七粉的口服等,均能收到一定效果。但须注意对于活动性出血者,不能完全指望应用上述止血药物达到完全止血的效果。 (3)抗酸抗溃疡治疗:常用H2受体拮抗剂如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等及子泵抑制剂,其代表为奥美拉唑和米索拉唑。也可用碱性抗酸药。本治疗虽不对出血起直接作用,但通过抗溃疡可使溃疡愈合,并达到防止复发的目的。 (4)经胃管注入冰的生理盐水,一般每500ml中加去甲肾上腺素6—8支,使胃内降 温,并可使胃局部血管收缩,以达到止血效果。 (5)经选择性动脉造影栓塞止血。 (6)纤维胃镜下应用激光、电凝止血。 2.外科治疗 内科治疗期间,应定期观察脉搏、血压,并测定血红蛋白等变化,及时观察胃管内容物变化。若治疗有效,则上述指标有所改善,即脉搏减慢,血压上升或稳定,血红蛋白无快速下降趋势,胃管内无大量新鲜血液或颜色变浅,用少量生理盐水冲洗无积血或无新鲜血液,患者无腹胀,肠鸣音不活跃。稍后作直肠指检,内为积血,无新鲜血液。如出血继续或加重,则上述观察指标出现明显变化。急症手术的适应证: ①急性大出血,短期内出现休克征象者。 ②反复多次出血,尤其近期反复大出血者。 ③出血后经6—8小时内输血600—1000ml,休克症状无明显好转或虽一度好转,但很快又重新出现休克症状者。 ④在内科严格治疗期间出现大出血者。 ⑤大出血合并有梗阻、穿孔,或者曾有梗阻、穿孔病史者。 ⑥患者年龄偏大(大于50岁以上),有高血压、动脉硬化及肝肾疾病,估计出血难以自愈者。 ⑦近期胃镜或钡餐检查证实溃疡位于胃小弯侧及十二指肠球部后壁,或检查发现溃疡基底部出血呈喷射状者。