肠系膜上动脉栓塞
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消化内科
概述

肠系膜上动脉栓塞是指他处脱落的各种栓子经血液循环至肠系膜上动脉并滞留其末端,导致该动脉供血障碍,供血肠管发生急性缺血性坏死。肠系膜上动脉主干口径较大,与腹主动脉呈倾斜夹角,栓子易于进入,故临床上本病较多见,约占急性肠系膜血管缺血的40%~50%。本病男性较女性多见。年龄在40~60岁之间,大多数病人有风湿性心脏病、冠心病、心房纤颤或动脉硬化史。

病因描述
由于肠系膜上动脉与腹主动脉呈锐角相交,且分出较早,管腔较粗,故肠系膜上动脉栓塞的机会比肠系膜下动脉为多。肠系膜上动脉栓塞时,栓子的来源有:①心源性。如风湿性心脏瓣膜病变处的赘生物和左心耳、左心房附壁血栓的脱落;心肌梗塞后的壁栓;亚急性细菌性心内膜炎的瓣膜赘生物;人工瓣膜置换术后形成的血栓脱落;②血管源性。如动脉粥样硬化的附壁血栓,或粥样斑块脱落;③肺脓肿或脓毒血症的细菌栓子等。
症状描述
在多数病人发病急骤,突然发生腹部持续性剧烈绞痛,伴有频繁呕吐。初起时腹软,压痛不明显,肠鸣音存在,与腹痛程度不相称。往往当病人呕吐血性水样物或排出暗红色血便而腹痛有所减轻时,却出现腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张,直至发生休克,腹腔穿刺抽得血性液体时,才想到本病的可能性,为时已晚。后期则出现腹胀、脉速无力、唇绀、指端青紫、皮肤湿凉等周围循环衰竭征象。
检查
1.实验室检查 1)血象 白细胞计数明显升高,多在(25~40)×109/L。 2)红细胞比积 因有血液浓缩,红细胞比容升高。 3)血气分析 pH下降、SB下降,BE呈负值,二氧化碳结合力代偿性下降等,提示有代谢性酸中毒发生。 4)血清酶学检查 可见血清LDH、SGOT、SGPT、CPK升高。 2.影像学检查 1)X线检查  (1)腹部平片:早期无特殊表现,影像可见大小肠均有轻度或中度扩大充气,但可协助排除其他疾病。晚期由于肠腔和腹腔内大量积液,腹腔普遍密度增高。  (2)选择性腹腔动脉造影:可了解腹腔干及肠系膜动脉及其分支情况,根据造影剂突然中断,确定栓塞部位,对诊断的做出有重要价值。 2)多普勒超声检查 根据血流方向及速度,判断栓塞的部位,但肠梗阻时,肠胀气可干扰诊断的做出。 3.诊断性腹腔穿刺抽液 可有血性液体抽出。
诊断鉴别
诊断:1.病史 既往病人多有心脏病史或动脉栓塞的病史。2.临床特点 突发的剧烈腹痛,而体征轻微,伴有呕吐和暗红色血性便。3.实验室检查 结合临床表现,有白细胞计数升高,血清酶LDH,SGOT,SGPT,CPK升高,应考虑肠系膜动脉血栓形成的可能。4.选择性动脉造影 可为诊断提供帮助,肠系膜上动脉栓塞常发生在肠系膜上动脉开口以下3~8cm处,造影剂显示突然中断,形成“新月征”,此外诊断性腹腔穿刺抽液及腹部多普勒超声检查对诊断亦有帮助。肠系膜动脉栓塞需与一些腹部其他脏器引起的急腹症相鉴别:消化道溃疡穿孔、急性胰腺炎、肠扭转、肠套叠、卵巢囊肿扭转、急性阑尾炎等。此外,尚需与肠系膜动脉血栓形成和痉挛相鉴别。前者起病缓慢,血栓往往形成在肠系膜上动脉的开口处,造影剂在距主动脉3cm以内即发生中断;后者是血管痉挛引起,造影剂检查见不到有明显的梗阻部位。
并发症
肠系膜上动脉栓塞的并发症是节段性肠缺血坏死,这是最严重的并发症,发生率为10%~25,还可以出现周围循环衰竭、休克等并发症。
治疗
应迅速去除血管内的栓子,恢复肠系膜上动脉的血液灌注,对急性肠系膜上动脉栓塞患者早期应补足血容量,积极纠正存在的酸中毒,选用合适的抗生素及安置胃管等。 1.溶栓和抗凝治疗:栓剂主要为尿激酶和链激酶,可以在动脉造影时经导管注入栓塞部位,使纤维蛋白快速溶解,甚至几分钟内即可完成,也可以全身使用尿激酶或链激酶,严重的胃肠道出血是使用溶栓剂的禁忌证,抗凝治疗可选用肝素,低分子量肝素,低分子右旋糖酐,阿司匹林,双嘧达莫等药物,抗凝药物治疗前,后,应注意监测凝血酶原时间,出凝血时间和血小板计数,以防继发出血,溶栓和抗凝治疗效果不十分确定,故在使用时应灵活掌握,根据患者的不同情况具体分析,决定是否使用溶栓和抗凝疗法。 2.手术治疗:无论何种原因造成的急性肠系膜上动脉栓塞,大部分患者均需要急诊手术剖腹探查,重建肠系膜上动脉血供,以防止或减少肠坏死,根据栓塞的程度和肠管坏死的范围,可分别选用肠系膜上动脉取栓术,坏死肠襻切除术和肠外置等术式。 3.术后处理:术后治疗至关重要,需要严密细致的监测,观察腹部症状和体征,特别是进行消化道重建手术的患者,若出现肠瘘,可经瘘口在其远端肠襻内置管,进行胃肠内营养,继续维持水,电解质平衡并纠正酸中毒,全胃肠外营养支持治疗,改善中毒症状,联合应用抗生素,预防和治疗DIC及多器官功能衰竭,并防止手术后再栓塞。