下消化道出血
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消化内科
概述

下消化道出血是指距十二指肠悬韧带50cm以下的肠段,包括空肠、回肠、结肠以及直肠病变引起的出血,习惯上不包括痔、肛裂引起的出血在内,其临床表现以便血为主,轻者仅呈粪便潜血或黑粪,出血量大则排出鲜血便,重者出现休克

病因描述
引起下消化道出血的病因很多,但在外科临床工作中以肠道恶性肿瘤、息肉及炎症性病变引起的最为常见。结肠、直肠癌是最常见的病因,约占下消化道出血病例的30~50%,其次是肠道息肉、炎症性病变和憩室。由于内窥镜检的开展,医源性下消化道出血的发生有所增长,约占1~5%,多发生在息肉部位,因烧灼不完全由息肉蒂内的中央动脉出血引起,出血量可极大,常在手术后数小时内出现,也有在息肉摘除数周后出血的报告。近年来开展了选择性血管造影、核素显像和内窥镜检等方法,肠道血管瘤以及发育不良病例的检出数已见增多;但是,尽管应用了新诊断技术甚至手术探查,仍有5%左右的下消化道出血病例未能找到其确切病因。
症状描述
检查
(1)粪便检查:镜检见红细胞多为下消化道出血;自细胞或脓细胞为炎症性肠病;查见虫卵或滋养体,或培养出致病菌有利于诊断。粪便隐血检查有助于发现无症状的结肠癌及其他胃肠道恶性肿瘤。常用方法有愈创木酚法及免疫化学法。前者除血红蛋白所含过氧化酶可致阳性外,其他多种非特异氧化剂或非血红蛋白过氧化酶均可致阳性。因此,检查前3天应禁食带血的肉类、多种蔬菜尤其是生蔬菜、非固醇类抗炎药及维生索C等。免疫化学法虽然简便也不昂贵,对下肠道少量出血即可阳性,但上消化道即使多量出血也可不出现阳性,可能因血红蛋白已经过消化改变了免疫原性所致。(2)血红蛋白和血细胞比容:有助于估计失血程度。(3)血尿素氮测定:多不升高,可与上消化道出血鉴别。有人报道,下消化道出血患者,血尿素氮/血肌酐(mm01)比值有意义,95%下硝化道出血(4)肛指检查:可发现肛门、直肠疾病。(5)小肠或结肠钡剂灌肠:对肿瘤、憩室和炎症等肠道疾病诊断价值较大。(6)小肠镜或纤维结肠镜检查:对钡餐或钡剂灌肠难发现的病变,如小肠或结肠的血管增生不良、小肠平滑肌瘤或肉瘤、美克尔憩室、放射性小肠炎、直肠孤立溃疡、门脉高压性结肠静脉曲张、放射性结肠炎、粪流转向性结肠炎、缺血性结肠炎等诊断有帮助。但小肠镜检查目前应用不普遍.(7)腹腔动脉和肠系膜上下动脉造影:对血管畸形和肿瘤等诊断的价值很大。(8)核素扫描:以99mTc标记红细胞,静脉注射后,腹部扫描可判断出血部位。 15Cr标记红细胞注入静脉,测定大便中51Cr含量可判断出血量。
诊断鉴别
鼻腔、口腔疾病出血时,血液也可从口腔流出,或者血液被吞下后出现黑便,但可根据有无口腔和鼻咽部疾病病史加以识别。此外,还应与口服铋剂、骨炭、铁剂等引起的黑便相鉴别,此类黑便颜色较消化道出血颜色浅,大便潜血实验阴性。还应注意,食用动物肝脏、血制品和瘦肉以及菠菜等也可引起黑便。
并发症
急性大出血者可出现休克;慢性出血者可并发贫血等症状。
治疗
应按不同病因制定治疗方案,在未能明确出血的原因时,应先给予抗休克等支持疗法。患者绝对卧床休息,严密观察血压、脉搏、呼吸及末梢循环灌注情况,准确记录黑粪或便血次数、数量,定期复查血红蛋白、红细胞数、红细胞压积、血尿素氮、电解质和肝功能等。补充全血,使血红蛋白不低于10g/dl、脉搏每分钟在100次以下。(一)手术治疗 经过检查已基本弄清出血的部位和病因,进行针对性处理。手术的目的首先是控制出血,在病人全身情况和局部条件许可的前提下,可对病变部位作较彻底的外科手术。盲目剖腹探查下消化道出血的失败率可达60~70%,且在术中切开肠管,逐段寻找出血来源,腹腔污染严重,有时仍遭失败,应严格掌握剖腹探查指征。(二)介入放射学治疗 多配合选择性血管造影时进行。1. 加压素动脉内滴注 选择性血管造影显示造影剂外溢时,即在该处经动脉导管滴入加压素,首次剂量为0.2μ/min,在灌注20分钟后复查血管造影,以明确出血是否停止。如出血已停止,继续用前述剂量维持12~24小时,然后逐渐减量直至停用,届时在导管内滴注右旋糖酐或复方氯化钠溶液以资观察,确无再出血现象即可拔除血管造影导管。如出血不止,增加加压素剂量至0.4μ/min,仍无效者应放弃加压素治疗,一般统计其有效率可达53~91%,与出血的血管口径大小有一定的关系,加压素直接作用于血管壁的平滑肌,特别是末梢小动脉,故对口径较大的血管出血效果较差。加压素治疗有一些副作用,如用药后心动过缓、诱发心律失常等,近也有报道并发乙状结肠梗塞,或因加压素返流入主动脉而引起一侧下肢严重缺血的情况,加压素的浓度不宜太高。2.动脉栓塞疗法 可采用各种不同的短暂或永久性的栓塞材料,如对于溃疡、糜烂、憩室或外伤性撕裂等可采用短暂性的栓塞剂止血,经一定时间后一时性栓塞的血管再通,以减少对栓塞部位不必要的损害;而对动静脉畸形、血管瘤、毛细血管瘤或静脉曲张等可采用永久性栓塞剂。短暂性栓塞剂有自体凝血块和明胶海绵,前者在数小时至1天内被溶解吸收,后者可维持7~21天左右。永久性栓塞剂有PVA粒子和金属线圈,PVA粒子直径大于420μm者用于肠道出血未见肠缺血坏死发生,但直径小于250μm的PVA粒子用于栓塞则有相当的危险性。至於多聚物、硅胶及无水酒精可阻塞末梢血管而引起肠管缺血坏死,一般不用于肠道出血病例。虽然栓塞治疗仍有发生梗塞的可能,但不少作者认为这一治疗可帮助不能耐受手术的病人渡过危险期,待病况好转后再进行择期手术,动脉栓塞的使用仍应谨慎。(三)止血剂的使用 可静脉注射维生素K1、对羟基节胺等,也可经静脉滴注加压素,剂量同动脉滴注。(四)局部止血治疗 在纤维结肠镜所及的范围内,对出血病灶喷洒肾上腺素、高铁止血剂,也可用高频电凝、冷冻或激光止血。在某些肿瘤病灶,冷冻或激光光凝不但可予暂时止血,也能作为姑息性治疗的手段。